Robotik Cerrahi: Laparoskopiden Faydalı Değildir

Robot ile yapılan minimal invaziv cerrahinin konvansiyonel laparoskopik (kapalı operasyon) tekniklerden sonuç ve komplikasyon oranı açısından daha fazla klinik yararı olmadığı ve daha yüksek maliyette olduğunu yeni iki kanser araştırması belirtmiştir. İlk araştırma 12 yıl içerisinde 23.000’den fazla renal kitle nedeniyle radikal nefroktomi (böbrek alınma operasyonu) ile tedavi olan hastayı içeren retrospektif (geriye dönük) bir çalışmadır. 

Araştırma süresince kullanımı oldukça artan robotik cerrahi postoperatif komplikasyon oranlarını iyileştirmemiştir. Ancak Kalifornia Stanford üniversitesi Tıp Merkezi üroloji Departmanından Dr.Benjamin I.Chung’a göre konvansiyonel laparoskopiye göre maliyeti 2600 dolardan fazla arttırmış ve uzamış cerrahi riskini yükseltmiştir.
 

İkinci çalışma rektal kanser cerrahisinde robotik cerrahi ile laparoskopik cerrahiyi karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmadır. Birleşik Krallık Leeds St James’s üniversite Hastanesi Akademik Cerrahi Kliniği’nde görevli Dr.David Jayne önderliğindeki araştırmacılar açık cerrahiye geçme, komplikasyon oranları ve hayat kalitesi sonuçlarında bir fark bulunmadığını belirtmiştir.

Çalışmalar JAMA’nın Ekim 24/31 sayısında yayınlanmıştır.

İlişkili makalede New York Şehri Columbia üniversitesi Hekim ve Cerrahlar Koleji Jinekolojik Onkoloji Departmanı’ndan Dr.Jason D.Wright, çalışmaların “robotik cerrahideki iki önemli eğilimi birleştirdiğini” söylemiştir. İlk olarak robotik cerrahinin faydaları “dökümante edilmekte daha zordur”. Bunun nedeni komplikasyon oranları veya iyileşme oranlarında şimdiye kadar tespit edilmiş minimal invaziv cerrahilere kıyasla artan bir yarar olmamasıdır.

İkincisi ise önceden günlük kullanıma uydurmak daha zor iken robotik cerrahinin tanıtılmasından sonra “daha fazla hasta minimal invaziv cerrahi geçirmiştir”. Dr Wright maddiyatın önemli olduğunu belirtmektedir. “ Robotik cerrahide sonuçlarda iyileşme olduğu açıkça gösterilmediği sürece maliyet daha önemli hale gelecektir” demektedir. Kanıta dayalı tıp ile cerrahi yeniliklerin dengelenmesine bir örnek teşkil ettiğini belirtmektedir. Medscape Medikal Haberler’e konuşan Dr Jayne sonuçların, robotik cerrahi teknolojisini bulanlara meydan okuduğunu belirtmektedir. “Sorun bu marketin tek firmanın tekelinde olması ve istedikleri gibi değişikliklere gidebiliyorlar”. Bu yüzden geliştirilen teknoloji maliyet-etkin olmamakta. “Bu duruma karşı çıkarak aletleri ve sistemleri maliyet-etkin yapacak olan diğer firmalardır” demiştir.  

Yine de Dr Jayne robotik cerrahiyi maliyet etkin olmasa da “geleceğin yönelimi” olarak görmektedir. “Eleştirirken dikkatli olmalıyız. Şu anki bilgisayarlar da 10 yıl öncekilerle aynı durumda değiller” demiştir.

Çalışmalar hakkında daha fazla bilgiler

İlk araştırmada Dr Chung ve arkadaşları Premier Healthcare arşivinde retrospektif olarak 416 hastanede böbrekte kitle nedeniyle 2013 ile 2015 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri’nde robotik cerrahi ile veya laparoskopik radikal nefrektomi olan hasta kayıtlarını incelemişlerdir. Çalışmaya yaş ortalaması 61.4 yaş, %58.1’i erkek olan 23.753 hasta alınmıştır. Bu hastaların 18,573’i laparoskopik radikal nefrektomi ve 5180’u robotik cerrahi olmuştur.

Bu araştırma süresince robotik cerrahi ile yapılan radikal nefrektomi sayısı 2013’te 2676 işlemde 39’dan (1.5%) 2015 yılında 4193’te 862’ye (%27.0) yükselmiştir (p<.001). Araştırmacılar yaş, cinsiyet, ırk, Charlson komorbidite indeksi, sigorta durumları, öğrenim durumları, yatak sayısı, hastanenin yeri ve grubu hakkında lojistik regresyon analizi yapmışlardır. Buna göre Clavien 1 ile 5 arası tanımlanan postoperatif komplikasyon oranı robotik asiste veya laparoskopik radikal nefrektomiler arasında değişiklik göstermemiştir (yüzde oranlar %22.2’ye %23, mulak risk yüzdesi –1.2 ve risk oranı 0.95). Clavien 3 ile 5 arası tanımlanan majör komplikasyonlar için de aynı durum söz konusudur. Ayarlanmış oran robotik cerrahi için %3.5 ve laparoskopik cerrahi için %3.8, mutlak risk yüzdesi –0.3 ve risk oranı 0.93’dir. Ancak operasyonun 4 saatten fazla sürme oranı robotik cerrahide laparoskopik cerrahiye göre çok daha fazla saptanmıştır (ayarlanmış oranlar %46.3’e %28.5, mutlak risk yüzdesi 20.5 ve risk oranı 1.79).
 

Araştırmacılar ayrıca robotik cerrahinin 90 günlük hastane masraflarını laparoskopik cerrahiye göre 16.851 dolardan 19.530 dolara arttırdığını saptamışlardır (p=.004). Bunun nedeni ek malzemelerin maliyeti ( 4876 dolar vs 3891 dolar) ve ameliyathane odalarının maliyetidir (7217 dolar vs 5378 dolar) (p<.001). Araştırmacılar robotik cerrahinin hiçbir riski veya majör komplikasyonu arttırmadığını ancak daha uzun cerrahi süreleri ve daha yüksek maliyet ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir.

İkinci araştırmada ise Dr Jayne ve arkadaşları rektal cerrahide robotik cerrahi ile laparoskoik cerrahide güvenlik, etkililik, kısa ve uzun dönem sonuçlarını saptamak için “Robotic vs Laparoscopic Resection for Rectal Cancer (ROLARR)” çalışmasını gerçekleştirmişlerdir. 10 ülkede, 29 yerde, 40 cerrah tarafından robotik cerrahi veya laparoskopik cerrahi ile yüksek veya alçak anterior rezeksiyon veya abdominoperineal rezeksiyon ile rezekte edilebilen 471 rektal adenokarsinom hastası araştırmaya alınmıştır. Hastaların yaş ortalaması 64.9 yaş olmakla beraber % 67.9’si erkekti. Çalışma 466 (98.9%) hasta ile tamamlanmıştır.

Açık laparotomiye geçilme oranı toplamda %10.1, laparoskopik cerrahi için %12.2, robotik cerrahi için %8.1’dir. Ayarlanmış risk yüzdesi 4.1 ayarlanmış odds oranı 0.61 (P = .16) saptanmıştır. Sınır pozitifliği toplam oranı %5.7 saptanmıştır. Ayrıca %6.3 ile laparoskopik cerrahi ve %5.1 ile robotik cerrahi arasında ayarlanmamış risk yüzdesi 1.1 ve ayarlanmış odds oranı 0.78 (P = .56) ile bir fark saptanmamıştır. İntraoperatif komplikasyon, postoperatif komplikasyon, cerrahi alanı, 30 günlük mortalite, mesane disfonksiyonu ve cinsel disfonksiyon açısından iki cerrahi yöntem arasında bir fark saptanmamıştır.

Araştırmacılar “Bu sonuçlar robotik cerrahi için farklı deneyimli cerrahlar söz konusu olduğunda rektal kanser rezeksiyonunda robotik cerrahi ile laparoskopik cerrahi arasında bir fark olmadığını göstermiştir” demektedir. Dr Jayne farklı bir araştırma tasarısı ile iki yöntem arasında açık cerrahiye geçildiğinde önemli farklar bulunabileceğini belirtmektedir. Bu araştırma 6 yıl önce ilk planlandığında açık cerrahiye geçme olasılığının %20 saptandığını belirtmektedir. Bu çalışmanın gücü de robotik cerrahi ile konvansiyonel cerrahi farklarını o oranın tabanında göstermek amacıyla planlanmıştır.
“Bizim cerrahlarımız çok daha iyi olduğu için beklenilen açığa geçme oranları %20 yerine %10 saptanmıştır ve bu yüzden çalışmanın gücü düşmüştür” diyor Dr Jayne. Bu da iki grup arasında numerik fark olsa da anlamlı bir fark olmadığı anlamına gelmektedir. Dr Jayne’e göre “Söyleyeceğimiz sonuçlar hakkında çok dikkatli olmalıyız. Söyleyebileceğimiz tek sonuç ise arada fark olmamasıdır”. Ayrıca dar pelvisli, obez ve düsük rektal kanseri olan hastalarda açığa geçme oranlarında farklılıklar izlenmiştir. “Dediğimiz gibi iki kol arasında açığa geçme arasında farklılıklar görmüş olmamıza rağmen bunların anlamlı olduğunu söyleyemeyiz” diyor Dr Jayne. Ve ekliyor: “Görünen o ki robotik cerrahi tüm hastalarda gerekmemekle beraber zorlu hastalarda faydalı olabilir. Ancak bunu henüz kağıt üzerinde kanıtlayabilmiş değiliz”.
 

Dr Chung ve arkadaşlarının çalışması için bir ödenek belirtilmemiştir. Dr Jayne ve arkadaşlarına ödenek Yeterlilik ve Mekanizim Değerlendirme Programı, Tıp Araştırma Konseyi ve İskoçya Ulusal Sağlık Araştırma Enstitüsü, Wales Ulusal Saplık Araştırma Enstitüsü, Sağlık ve Sosyal Bakım Hizmetleri Araştırma ve Geliştirme Enstitüsü, Kuzey İrlanda Halk Sağlığı Ajentası tarafından sağlanmıştır. İki eş yazar Yorkshire Kanser Araştırmaları ve Biyoinformatik Medikal Araştırma Topluluğu tarafından desteklenmiştir. Doktor Jayne, Pigazzi, Rautio, Thomassen, ve Bianchi ve bay Gudgeon Intuitive Surgical Inc. için çalıştıklarını belirtmişlerdir. Dr Pigazzi Intuitive Surgical Inc için konsültan hekim olarak çalıştığını bildirmiştir. Bay Gudgeon Intuitive Surgical Inc.’ten ulaşım masraflarını aldığını bildirmiştir. Editörlerin finansal durumlar için asaklı bilgisi bulunmamaktadır.
 

JAMA. 2017;318:1561-1568, 1569-1580, 1545-1547. Chung abstract, Jayne abstract, Editorial

Kaynak Site: http://www.medscape.com
Çeviren: Dr. Elif Göknur TOPÇU