Endometriozis Yönetimi Kişiselleştirilmelidir

Ana Noktalar

• Endometriozisli kadınlar hastalığın gerek heterojenitesi gerek hayat kalitesi üzerindeki negatif etkileri nedeni ile kişisel yaklaşımla yönetilmelidir.

Önemi:

• Endometriozis reprodüktif (üreme), gastrointestinal (sindirim) ve üriner (idrar yolları) sistem gibi birçok organ sisteminde ağrıya neden olan kronik bir hastalıktır.
• Optimal bir hasta yönetimi için endometriozisli kadınlar tüm bu sistemler düşünülerek her açıdan değerlendirilmelidir.

Ne Yapıldı?:

Bu derlemede endometriozis tanımı, etyopatojenik mekanizmaları, semptomları ve belirtileri, medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri açısından değerlendirilmektedir. Ekstrapelvik endometriozise ise tanımı ve yönetimi açısından kısaca değinilmiştir.

• Endometriozis reprodüktif çağdaki kadınların %6-10’unda görülmektedir. Görülme sıklığı kronik pelvik ağrı ve infertilite tanısı olan kadınlarda yüksektir.
• Endometriozisin genetik predispozisyonu olduğu düşünülmektedir fakat kalıtım mekanizması henüz tamamı ile anlaşılamamıştır.
• Endometriozis gelişimini endometriyal glanduler ve stromal hücrelerin Fallop tüpleri yolu ile peritoneal kaviteye dağılması, retrograd menstruasyon ile açıklayan Sampson teorisi en çok kabul gören teoridir.
• Endometriozisin peritoneal kavite dışında görülebilmesi, çölemik metaplazi teorisi, induksiyon teorisi, implantasyon teorisi ve lenfatik vasküler yayılım teorisi gibi başka teorilerin ortaya çıkmasına neden olmuştur.
• Endometriozis östrojen bağımlı bir hastalık olduğundan erken menarş (ilk adet görme), kısa sikluslar, azalmış parite (doğurganlık), emzirmenin olmaması gibi östrojene uzun süre maruz kalan kadınlarda endometriozis gelişme riski daha yüksektir.
• Hastalık genellikle dismenore (ağrılı adet dönemleri), disparoni (ağrılı cinsel ilişki), kronik pelvik (kasık) ağrı ve infertilite (kısırlık) ile ortaya çıkmaktadır. Fakat semptomlar Amerikan Üreme Tıbbı Cemiyeti (American Society of Reproductive Medicine, ASRM) tarafından güncellenmiş endometriozis evreleri (r-ASRM) ile uyumlu değildir.
• Manyetik rezonans görüntüleme ve ultrason gibi görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olmaktadır fakat kesin tanı için histopatolojik doğrulama gerekmektedir.
• Ağrının azaltılması, fertilitenin iyileştrilmesi ve hastalığın tekrar etmesinin geciktirilmesi açısından endometriomamaların (çikolata kistleri) kesin tedavisi hakkında görüş birliği yoktur.
• Endometriozis yönetiminde amaç ağrıdan kurtulmak ve fertilitenin düzeltilmesi olmalıdır.
• Endometriozise bağlı ağrı dahil olmak üzere, kronik pelvik ağrı yönetiminde non-steroid antienflamatuar ilaçlar (non-steroid antinflammatory drugs, NSAIDs) ilk seçenek tedavi olarak kullanılabilir. Düşük yan etki avantajına sahiptirler. Amerikan Obstetri ve Jinekologlar Derneği (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) ve Avrupa Üreme ve Embriyoloji Cemiyeti (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) endometriozise bağlı ağrıyı azaltmada NSAID ve diğer analjeziklerin kullanılmasını önermektedir.
• Östrojen-progesteron içeren haplar, transdermal bantlar ve vaginal halkalar gibi kombine hormonal kontraseptifler endometriyal dokunun desidualize olmasını ve atrofiye gitmesini sağlamaktadır.
• Kombine oral kontraseptifler (KOK) iyi tolere edilmektedir. Görece ucuz maliyete sahiptir ve kontrasepsiyon sağlama ve over-endometriyum kanserini azaltma gibi yararları vardır. Fakat bunun yanında uzun dönem kullanıldıklarında bulantı, şişlik, memelerde hassasiyet, kırılma kanaması, tromboz riki ve hastanın kullanmakta olduğu diğer ilaçlarla etkileşim gibi yan etkilere sahiptir.
• Progestin monoterapisinin etki mekanizmasında desidualizasyon ve endometriyal dokunun atrofisi, inflamasyonun baskılanması, doku matriks metlloproteinazlarının engellenmesi ve anjiyogenezin durdurulması yer almaktadır. Her yaşta uzun süre, tromboz riskini arttırmadan kullanılabilir. Bildirilen en sık yan etkileri kırılma kanaması veya lekelenme, kilo artışı, memelerde hassasiyet ve depresyondur.
• Gonadotropin salgılatıcı hormon (Gonatotropin Releasing Hormone, GnRH) agonist tedavisi iyi tolere edilmektedir ve depresyon, sıcak basmaları, lipid profilinde değişimler ve kemik mineral yoğunluğunda kayıp gibi yan etkileri vardır. İkinci seçenek tedavi olarak düşünülmelidir. ACOG ve ESHRE 6 aydan uzun GnRH agonisti kullanımında kemik kaybının azaltılması için add-back terapi kullanılmasını önermektedir.
• Elagolix endometriozis ilişkili pelvik ağrı tedavisinde kullanımı Ağustos 2018’de FDA tarafından onaylanmış bir GnRH antagonistidir.
• Aromataz inhibitörleri periferik östrojen sentezini baskılayarak etki göstermektedir. Şiddetli, inatçı endometriozis ile ilişkili ağrının tedavisinde kullanılmaktadır.
• Danazol endometriozis ile ilişkili ağrı tedavisinde etkilidir fakat akne (sivilce), hirsutizm (kıllanma), kilo artışı ve ses kalınlaşması gibi androjenik yan etkilere sahip olması nedeni ile tercih edilmemektedir.
• Pelvik ağrı ve subfertilite gibi endometriozis ilişliki semptomlar medikal tedavide başarılı bir şekilde yönetilebilirken cerrahi, tedavi algoritmasının halen önemli bir basamağıdır.
• Hastalık ve semptomlarının nüksü ve obstetrik sonuçlar göz önüne alındığında eksizyonel cerrahi ablasyon ve drenaja göre üstün kabul edilebilir sonuçlara sahiptir.
• Presakral nörektomi orta hatta ağrı tarifleyen ve postoperatif dönemde konstipasyon (kabızlık) ve üriner disfonksiyon riski olan hastalarda ağrının azaltılmasında yararlı olabilmektedir.
• Endometriozis ameliyat sonrası tekrarlama eğilimindedir ve endometrioma için yapılan cerrahi müdahaleler over rezervine zarar vermektedir. Amerikan Reprodüktif Tıp Cemiyeti (American Society of Reproductive Medicine, ASRM) ve ESHRE hastalık nüksünün engellenmesi için postoperatif dönemde oral kontraseptifler, danazol veya GnRH agonistleri kullanılarak ovulasyonun baskılanmasını önermektedir.
• Fertilitesini tamamlamış kadınlarda BSO (Bilateral salpingoofrektomi)(iki taraflı yumurtalık ve tüplerin alınması)  ile beraber veya yalnızca histerektomi (rahim alınması) tercih edilebilir.
• Ekstapelvik endometrioziste endometriyal hücreler batın duvarı, diafragma, toraks ve perinedeki obsterik yırtılma veya epizyotomi hattına tutunabilmektedir. Progestinler, Danazol, kontraseptif haplar, GnRH agonistleri gibi hormonal tedavilerin ağrı ve semptomların azalması üzerindeki etkisi geçicidir ve zaman içinde ağrı ve semptomlar tekrarlamaktadır. Bu yüzden hormonal tedaviler cerrahi öncesi dönemde lezyon boyutlarının azaltılmasında tercih edilebilirler.
• Akupunktur, egzersiz, elektroterapi, yoga ve diyet değişiklikleri gibi tamamlayıcı yöntemlerin endometriozis yönetimine yararının kanıtlanması için ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.

Özet

Endometriozis endometriyal glanduler ve stromal dokunun uterin kavite dışında yer alması olarak tanımlanmaktadır. Hastalığın görülme sıklığı reprodüktif çağdaki kadınlarda %6-10 arasında  değişmektedir ve kronik pelvik ağrı ve infertilite yaşayan kadınlarda  endometriozis daha sık görülmektedir. Dismenore, disparoni ve kronik pelvik ağrı gibi semptomlar endometriozis hastalarında değişiklik gösterebilmektedir. Semptomlar hastaların hayat kalitesi üzerinde belirgin etkiye neden olduğundan erken tanı ve kişiselleştirilmiş yönetim etkili olabilmektedir. ABD’den bir grup bilimadamı, Kim et al., Seminars in Reproductive Medicine adlı bir dergide ‘’Endometrioma ve Kadında Pelvik Ağrı’’ başlığı altında bir derleme yayınlamışlardır. Yazarlar endometriozisi tanımı, etiyopatolojik mekanizmaları, semptom ve belirtileri, medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri dahil olmak üzere tüm açılardan değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Tüm medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri yan etkileri ile beraber özetlemiştir. Endometriozisin heterojen bir hastalık olarak kabul edilmesi ve kişiselleştirilerek yönetilmesi gerektiğini vurgulamışlardır. Postoperatif medikal tedavi ve olağan dışı yerleşimli endometriozisten kısaca bahsetmişlerdir.

‘’Tedavinin hastanın ihtiyaçları doğrultusunda; hastanın fertilite isteği, semptomlar, yan etkiler, geçmiş tedaviler göz önüne alınarak hastanın tercihine dayalı planlanması’’ gereğini ek olarak belirtmişlerdir.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Aslıhan Dericioğlu