Klinik Haberler

Özet

Endometriozisin östrojen ve progesteron bağımlı bir hastalık olduğuna inanılmaktadır. Alkol/kafein alımı, sigara içimi ve fiziksel aktivite gibi yaşam biçimi faktörleri, vücuttaki östrojen seviyesini ve bu nedenle endometriozis gelişimini etkileyebilir.

Hemmert ve arkadaşlarının “Paediatric and Perinatal Epidemiology” adlı dergide yayınladıkları çalışmasında, kafein ve alkol alımı, sigara içimi ve fiziksel aktivite seviyelerinin daha önce endometriozis tanısı almış hastalardaki ilişkisi değerlendirilmiştir.

2007 ile 2009 yılları arasında 14 klinikte laparoskopi (kapalı cerrahi) ve laparotomi (açık cerrahi) geçirmiş 18-44 yaşlarındaki dört yüz yetmiş üç kadın çalışmaya dahil edilmiştir. Daha önce endometriozis veya kanser tanısı (non-melanom cilt kanseri hariç) almış hastalar, 6 aydan fazla süredir emzirmekte olan hastalar veya son 2 yılda enjekte edilen hormonal tedavi almış hastalar çalışmanın haricinde bırakılmıştır.

Kafein, alkol, sigara içimi (serum kotinin) ve fiziksel aktivite gibi endometriozisin değiştirilebilir risk oranları yaş, medeni durum, eğitim, ırk/etnik köken, menarş (ilk adet) yaşı, gravide (gebelik sayısı), BMI (vücut kütle indeksi), çalışma yeri ve diğer hayat tarzı faktörleri ayarlanarak hesaplanmıştır. Hayat tarzı faktörlerine maruz kalma değerlendirmesi ameliyattan yaklaşık 2 ay önce bilgisayar desteği ile kişisel röportörler tarafından gerçekleştirilmiştir. Fiziksel aktivite, Uluslarası Fiziksel Aktivite Anket-Kısa Formu kullanılarak değerlendirilmiştir. Endometriozis, Doğal Öykü, Tanı ve Sonuçları (ENDO) çalışmasında diğer bir çok çalışmadan farklı olarak kişilerin verdiği anamnez değil, serum kotininin biyomarkerları kullanılmıştır.

Kafein ve alkol alımı, serum kotinin ve fiziksel aktivitenin, endometriozis ile ilişkisi saptanmamıştır. Toplam günlük oturma zamanı hafif olarak artmış endometriozis riski ile ilişkili saptanmıştır.

Günümüze dek araştırmacılar birbiriyle uyumlu olmayan sonuçlara ulaştığından ötürü endometriozis tanısından önceki alkol alımı (alkol tipi dahil), fiziksel aktivite ve endometriozis riski arasındaki ilişkiyi araştıran daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

ÖNEMLİ NOKTALAR

• En az bir doğum yapmış kadınlar arasında tahmini endometriozis yaygınlığı %10 civarındadır.

ÖNEMİ

• Toplumda endometriozis yaygınlığını tahmin etmek oldukça zordur.
• Bu çalışma, laparoskopik (kapalı cerrahi) tüp ligasyonu (tüplerin bağlanması) yapılan kadınlardaki endometriozis yaygınlığına dair bir tahmin sağlamaktadır.

NE YAPILDI?

• Laparoskopik tüp ligasyonu yapılan kadınlarda endometriozis yaygınlığı, yayınlanan 17 raporda %1.4 ile % 43.3 gibi geniş bir aralıkta değişmekteydi.
• Bu çalışmada sterilizasyon (kısırlaştırma) yapılan 465 kadın değerlendirildi.
• Görsel olarak ameliyat esnasında 465 kadından 55’inde endometriozis tespit edildi (%11,8) ve vakaların %90’ında (55 kadının 50’sinde) histopatolojik olarak tanı teyit edildi.

ANAHTAR SONUÇLAR

• Endometriozis yaygınlığı, sterilizasyon yapılan kadınlarda %11,8 olarak tanımlandı.
• En az bir doğum yapmış ve şikayeti olmayan kadınlar arasında endometriozis sıklığı %10’dur.

ÇALIŞMANIN KISITLILIKLARI

• Çalışma sadece genel toplumda endometriozis yaygınlığını vermektedir.

ÖZET

 Toplumda gerçek endometriozis yaygınlığını tahmin etmek oldukça zordur. Tüp ligasyonu yapılan kadınlarda endometriozis yaygınlığını araştıran 17 çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmalara göre endometriozis yaygınlığı %1,4’ten %43,3’e kadar değişen geniş bir aralık olarak tespit edildi.

Dr. Audebert liderliğinde yapılan bu çalışmada genel toplumdaki endometriozis yaygınlığını saptamak amacıyla, tüp ligasyonu için ameliyat edilen kadınlarda endometriozis yaygınlığı tanımlandı. En az bir doğum yapmış ve kasık ağrısı gibi büyük belirtileri olmayan kadınlar çalışmaya alındı. Bu grup dolaylı olarak genel toplumdaki endometriozis yaygınlığı açısından iyi bir model grubu temsil etmekteydi.

 Kadın doğum cerrahi merkezinde 1989 ve 2009 yılları arasında 15-49 yaşları arasında kısırlaştırma yapılan 465 hasta analiz edildi. 20 tanesi hiç doğum yapmamıştı ve 12 tanesinin daha önce endometriozis hikayesi vardı. Görsel olarak 55 tanesinde (%11,82) endometriozis izlendi ve bunların %90’ında (55 kadının 50’sinde) histopatolojik olarak tanı teyit edildi.

Endometriozis saptanan kadınların 39’unda evre 1, 7’sinde evre 2, 8’inde evre 3, 1’inde evre 4 endometriozis mevcuttu. Hiç doğum yapmamış 20 kadın arasında endometriozis yaygınlığı %20 idi. Kısırlaştırma yapıldığında kadınların 91’inde cinsel ilişki sırasında ağrı ve ağrılı adet görme şikayeti vardı. Şikayeti olan bu kadınların 16’sı endometriozis tanısı aldı (%17,5). Daha önce en az 1 doğum yapmış ve ağrı şikayeti olmayan 360 kişilik grupta endometriozis yaygınlığı %10’du.

Yazarlar en az bir doğum yapmış ve herhangi bir belirtisi olmayan kadınlar arasında endometriozis yaygınlığını %10 olarak bildirdi.

Endometriozis Nedir?

Orijini Bilinmeyen Bir Hastalık

            Endometriozis, ağrı ve infertiliteye (kısırlık) sebep olan orijini bilinmeyen bir hastalıktır. İnflamasyonla (iltihap) seyreden hastalık, genellikle karın boşluğunun alt kısımlarını (pelvis), overleri (yumurtalıkları) ve endometrium olarak bilinen rahmin içini kaplayan dokuyu etkiler. Pelvik boşlukta, endometriozis, normalde rahmin içinde bulunan dokuya benzer (endometrium benzeri) yapıların oluşturduğu inflamatuar lezyonlar ile karakterizedir. Bu doku rahimden (tüplerden geri akış ile) kaynaklanır veya pelviste kendi kendine gelişmeye devam eder. Rahim içindeki normal endometrium gibi bu endometriozis lezyonları da adet döngüsünde hormonların düşmesi ile birlikte kanama eğilimindedir. Kanamalar pelviste inflamasyona sebep olur. Bu inflamasyon, lezyonlar ile bağırsak, overler ve rahim bağları gibi çevre dokular arasında yapışıklıklara sebep olur. Lezyonlar genellikle sinir uçlarını da kapsar ve ağrıya sebep olur. Ağrı, adet kanamaları sırasında şiddetlenir.

İnflamatuar Lezyonların Yol Açtığı Ağrı

            Endometriozisin yol açtığı ağrı, tipik olarak ağrılı sancılara ve dismenoreye (ağrılı adet görme) sebep olarak adet kanaması sırasında ve öncesinde artış gösterir. Üstelik, cinsel ilişki sırasında başlayan ve sonrasında da devam eden derin ağrı ile ilişkilidir. Lezyonların neden olduğu kanama, inflamatuar süreci artırarak daha fazla yapışıklığa yol açar ve sancıların ve pelvik ağrının artmasına neden olur. Dahası pelvik boşluktaki devam eden bu inflamasyon, bağışıklık sisteminin (makrofajlar) giderek artan cevabının birikmesine yol açar. İnflamasyon ile aktifleşen makrofajlar, spermler üzerine ve tüplerin ucunda olumsuz etkiler oluştururlar. Makrofajlar arasındaki etkileşim ve makrofajlardan salgılanan toksinler (sitokinler) sperm-oosit arasındaki etkileşimi engeller ve doğal yoldan gebe kalma şansını azaltır.

            Endometriozise bağlı ağrı, yapısına ve şiddetine göre değişir. Bazı durumlarda basit ağrı kesiciler yeterlidir. Diğer durumlarda adet sancıları eziyetli ve gerçekten kişiyi iptal eden türden olabilir. Nedeni bilinmeyen bir şekilde, bazı kadınlarda tüm alt karını kaplayan geniş endometriotik lezyonlar olmasına rağmen, hiç ağrı hissetmezler. Bu tür olgularda endometriozis ameliyat esnasında rastlantısal keşfedilir.

             Son olarak, endometriozis belli durumlarda primer bölgesinin (rahim, tüp ve overler) dışına uzanarak idrar kesesi duvarını ve bağırsakları etkileyebilir. Adet döneminde veya öncesinde, bağırsak hareketleri ile sancıların olması bu tür durumlarda belirti olabilir.

Overde Endometriotik Kistler: Endometriomalar

Endometriotik lezyonlar overlerde kist şeklinde ortaya çıkar ve ‘çikolata kisti’ diye bilinir. Aslında over kistlerinde endometriomaların aksine düzgün sınırlar mevcuttur. Endometriomalar kist yüzeyinin eski kanla dolmasıyla ortaya çıkar ve bu eski kan koyu kahverengi ‘çikolata’ görünümü verir. Endometriomalar ve gerçek over kistleri arasındaki bu ayrım pratik anlamda bir öneme sahiptir. Endometriomalar over yüzeyine girintili olduğu için cerrahi olarak çıkartılmaya çalışılırken çevre over dokusundan düzgün ve net bir ayrılma planı vermezler. Bu durum endometriomaların çıkartılmasının neden over rezervine zarar verdiğini açıklar. Çünkü oositleri içeren sağlıklı over dokusu endometrioma üzerinde çıkartılabilir.

Endometriomalar, 5-7 cm gibi büyük boyutlara ulaşabilir. İzole ya da çok sayıda, tek ya da iki taraflı olabilir. Prensip olarak, gri görünümlü kistik yapıları ile ultrasonda kolayca tanınabilir. Bu özellik siyah görünümlü sıvı dolu klasik kistlerin görünümünden oldukça farklıdır.

Bende Endometriozis Var mı?

            Endometriozis, üreme çağındaki kadınların %10’unda, infertil kadınların %35-40’ında bulunur. Eğer gebe kalma girişimine rağmen infertilite (kısırlık) mevcut ise kişi kendinde ‘endometriozis mi var?’ sorusunu akla getirmelidir. Bu soru aynı zamanda her adet döneminde şiddetli krampları olan genç kadınlar içinde geçerlidir.

            ‘Endometriozis miyim’ sorusunun iki basamağı cevaplanmalıdır:

Endometriozisi düşündüren belirti ve bulgulara sahip miyim?

Endometriozisin belirti ve bulguları dikkatli değerlendirilmelidir.

Neyi içermeli?: Adet sırasında ağrılı kramplar. Kramplar ne zaman başlıyor? Adet esnasında? Birkaç gün önce? Ağrının yoğunluğu nasıl? Basit ağrı kesiciler ile rahatlıyor muyum? Daha büyük ağrı kesiciler gerekiyor mu?

Ergenliğin başından ağrılı adet gördüm mü? Okulu aksatacak kadar kötü bir ağrı mıydı? Ağrıyı hafifletmek için doğum kontrol hapı kullandım mı?

Soruların bir kısmına ya da hepsine cevabınız evet ise, sizde endometriozis bulunabilir.

YÜT (yardımcı üreme teknikleri) söz konusuysa, infertilite yönetimini yönlendirebileceğinden, endometriozis bulguları gerçekten önemlidir. Şüphe varlığında, spesifik değerlendirmeler yapılmalıdır.

Bana Endometriozis Tanısı mı Konuldu?

Klasik olarak endometriozis tanısı cerrahi olarak netleştirilebilir. Endometriotik lezyonlar laparotomi (açık ameliyat) veya laparoskopi (kapalı ameliyat) yöntemleri ile abdominal eksplorasyonda görülür.  Asıl tanı, biyopsi ile dokunun çıkartılması ardından mikroskop altında incelenmesi ile konulabilir.

Günümüzde, aşağıdaki sebeplerden dolayı olaylar değişti:

• IVF (tüp bebek) esnasında, genellikle infertilite yönetiminde tanısal laparoskopi ile rutin cerrahi araştırma artık gerekli değildir.
• Yaş ve/veya over rezervi YÜT’ne müsaade ettiğinde endometriozis ilişkili infertilitede cerrahi yapılması önerilmemektedir.
• Görüntüleme teknikleri- ultrason ve MRI- muazzam ilerleme kaydettiler. Uzman ellerde kullanıldığında endometriozis yüksek güvenilirlik ile tanınabilir ya da dışlanabilir.

YÜT döneminde ameliyat zorunlu olarak belirtilmediğinden, endometriozis teşhisi için sadece cerrahiye güvenilemez. Bu yüzden bazı YÜT veri tabanlarında gerçek endometriozis sıklığının tahmin edilmesi güçtür (Senapati S, et al. Fertil Steril 2016; 106:164-71.). ABD’de 2008’den 2010’a kadar yapılan 400.059 YÜT döngüsünün dahil edildiği bir çalışmada, endometriozis sadece 39,356’sında veya %11’inde bildirildi. Bu açıkça infertil toplulukta belirgin bir şekilde hafife alınan bir rakam. Bu bulgular endometriozis tanısında görüntüleme yöntemlerine de güvenmemiz gerektiğinin altını çizmektedir. Günümüzde, endometriozis hem cerrahi hem de görüntüleme yöntemleri ile tanısı konulan bir hastalıktır. Bu kavram önemlidir çünkü çok fazla endometriozis vakası basitçe göz ardı edilebilir, çünkü cerrahi artık daha fazla infertilitede rutin olarak uygulanmıyor.

Yeterli Zaman Sağlanırsa Cerrahi Doğal Yoldan Gebe Kalmayı Kolaylaştırır

            Dikkat çekici bir şekilde, ameliyat doğal yoldan gebe kalma şansını arttırır. Cerrahinin bu yararlı etkisi, endometriozisin her evresinde gözlenmiştir. Çok sayıda çalışmanın yeniden gruplandırılmasıyla yapılan meta-analizler cerrahi ardından 18 ay boyunca gebe kalma şansının %50 olduğunu göstermiştir. Bazıları 2 sebepten ötürü bu sayının abartıldığını iddia ediyor:

1-Sadece en iyi cerrahlar verilerini yayınlıyor,

2-Bazı kadınlar ameliyattan önce gerçekten gebe kalmaya çalışmamış olabilirler ancak sonrasında endometriozis nedeniyle teşvik edilmiş olabilirler.

            Çalışmalar, ameliyattan tam olarak fayda görmek ve doğal yoldan gebe kalabilmek için 18 ay beklemek gerektiğini ifade etmektedir. Tabi ki, sperm kalitesinin normal ve tüplerin de açık olması gerekmektedir.

Eğer Ameliyat Yapılacaksa Fertilite Prezervasyonu Düşünülmeli

            Özellikle kontrol edilemeyen ağrı için ameliyat yapılacaksa fertilite prezervasyonu (doğurganlığın korunması seçenekleri) düşünmelidir. Gerçekten de cerrahi, over rezervini tehlikeye atabilir ve ilerisi için doğal yoldan gebelik olmaması riskine karşılık oositleri korumak anlamlı olabilir. YÜT’teki gibi overyan uyarı yapılır ve oositler toplanarak dondurulur, daha doğru ifade etmek gerekirse ‘vitrifiye’ edilir. Oositler kişinin kendisine aittir. Başka bir zaman kullanılabilir. Daha sonra çözülür ve partnerin spermi ile döllenir (veya donör ile), YÜT’te olduğu gibi rahime transfer edilir. Belki ekstra embriyolar elde edilir, tekrar vitrifiye edilir ve saklanır. Prezervasyonun etkinliği, çıkarılan ve vitrifiye edilen oosit sayısı ile doğrudan ilişkilidir. Çoğu zaman birkaç overyan uyarımı ve oosit toplama işlemi düşünülür. Uyarımlar, arka arkaya yapılabilir böylece 28 günde veya daha az sürede iki kat daha fazla sayıda yumurta toplamak mümkündür.

Prensip Olarak YÜT Öncesi Cerrahi Yapılmamalı

            Cerrahi ağrıyı tedavi etse de veya takiben 12-18 ay boyunca doğal yoldan gebe kalmayı iyileştirse de YÜT sonucunu iyileştirmez hatta kötüleştirebilir. Endometriozis varlığında YÜT sonucunun cerrahi ile iyileşmediği birkaç yıldır bilinmektedir (Garcia-Velasco). Aksine, overi kist formunda etkilemiş olan endometrioziste cerrahi sonrası, YÜT’te kullanılan uyarı tedavilerine cevap azalmaktadır. Ameliyattan sonra, overin cevabı belirgin şekilde azalabilir ve bazen o kadar etkilenir ki oosit toplama işlemi yetersiz kalır.

            Cerrahi, aşağıdaki üç durumda over rezervini değiştirdiğinden dolayı overin işlevi için özellikle zararlıdır, bu nedenle eğer mümkünse bu durumlarda cerrahiden kaçınılmalıdır.

• Bilateral (çift taraflı) endometrioma
• Azalmış over rezervi
• Daha önce geçirilmiş endometriozis cerrahisi

Son zamanlarda, endometriozisli hastaların embriyolarının aynı yaştaki normal hastalıksız olgulara göre normal embriyo oranının (öploidi-genetik olarak normal sayıda) farklı olmadığı gösterilmiştir (Juneau et al. Fertil Steril 2017; 108:284-88.). Tüm bunlar endometriozisin oosit kalitesini etkilemediğini gösterir. Hastalık oosit miktarını etkiler ve genellikle azalmış over yanıtına sebep olur. Gene de verimi az olsa da oositlerin kalitesi korunmuş olduğu için mücadele etmeye değer.

            Fallop tüpünün veya hidrosalpenksin kistik genişlediği bazı durumlarda, YÜT sonuçlarını kötü etkilediği için, cerrahi gereklidir. Ancak bu olgularda sıklıkla konservatif cerrahi tercih edilmektedir. Bu, sorunlu tüplerin, endometriozis lezyonlarına kasten dokunmadan çıkarıldıkları anlamına gelir. Endometriotik lezyonlara over rezervine zarar vermemek ve YÜT sonucunu kötüleştirmemek için müdahale edilmez.

Endometriozis İçin Mevcut Olan İlaçlar

            Endometriozis için çeşitli ilaçlar geliştirilmiştir. Hepsinin ortak özelliği ovulasyonu (yumurtlama) bloke etmeleridir yani hepsi gebeliği önleyici yöntemlerdir. Genellikle endometriozis ağrısı üzerine benzer şekilde etki ederler, ancak yan etkileri birbirinden farklıdır. Tarihsel olarak, ilk ortaya çıkan ilaç danazoldu. Danazol, ağrı üzerine etkilidir ancak erkeklik hormonunun bir türevi olduğu için ciddi maskulinizan (erkekleşme) etkileri mevcuttur (kıllanma, ses kalınlaşması vs). Danazol yerini, over işlevini engelleyen ve yapay bir menopoz yaratan GnRH agonistleri (Lupron ve Zoladex gibi) ailesine bırakmıştır. Danazolden farklı olsa da GnRH agonistlerinin de yan etkileri vardır. Bunlar, ateş basması, vajinal kuruluk, duygudurum değişiklikleri gibi menopoz belirtileridir. Ama tabi ki tedavi bittikten sonra tamamen tersine döner. Yapay menopozun bu belirtilerini hafifletmek için hormonlarla birlikte uygulanmasına yönelik girişimlerde bulunulmuştur. Lupron veya Zoladex ve hormonları birleştiren bu yaklaşım ‘addback’ (tekrar ekleme) tedavisi olarak adlandırılır. Dikkat çekici olan ise, addback tedavisinin (doğum kontrol hapının da eklenmesi dahil) Lupron veya Zoladex’in etkinliğini azaltmamasıdır. Son olarak, İtalyan endometriozis uzmanı Paolo Vercellini’nin yaptığı büyük çaplı çalışmalarda, tek başına alınan kontraseptif hapının – aralıksız sürekli olarak – ortalama bir hasta için Lupron veya Zoladex kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Bireysel olarak değerlendirildiğinde bazı kadınların Zoladex veya Lupron’a daha iyi yanıt vermesi olasıdır.

            Hamilelik veya emzirme sırasında ortaya çıkan ovulasyonun doğal blokajı, endometriozis belirtilerinin engellenmesinde eşit derecede etkilidir.

İlaçlar Ağrıyı Tedavi Eder, İnfertiliteyi Değil

            Yukarıda da bahsedildiği gibi ilaçlar endometriozis ağrısı üzerine benzer etkilere sahiptirler. Ancak maalesef ki bu etki herkeste işe yaramayabilir. Bazı kadınlar aldıkları ilaçlara rağmen acı çekmeye devam ederler. Tedavi altındayken bile ağrının akut nüksleri ile durum değişebilir. İlaç tedavisine alınan yanıtı ve ilaç kullanırken hastalığın alevlenme riskini tahmin etmek imkansızdır.

            İlaçlar, hepsi benzer etkinlikte olmak üzere, genellikle cerrahiden sonra belirtilerin ve lezyonların tekrarını önler. Genellikle endometriozis ağrısı için ameliyat edilen kadınların gebe kalmayı düşünmedikleri ve gebe kalmaya karar verinceye kadar ilaç kullanmaya devam etmeleri gerektiğine inanılmaktadır. Genellikle doğum kontrol hapları birinci seçenek tedavi olarak tercih edilir. Hap sürekli olarak kullanılır, rahatsız edici kırılma kanamasını önlemek için yılda 3-4 kez bir haftalık duraklamalar yapılabilir.

            Tüm ilaçlar ovulasyonu bloke ettiğinden, hepsi kontraseptiftir (gebeliğe karşı koruyucudur). Ancak çalışmalar, tedavi sonlandıktan sonra doğurganlığın geri gelmesinde bir sorun olmadığını açıkça göstermiştir. Sadece tedavi için geçen zaman, gebe kalma sürecinden kayıp anlamına gelir. Ameliyattan sonra, eğer kişi gebe kalmak istiyorsa onun için en uygun olan yöntem ile denemeye teşvik edilmelidir. Eğer planları arasında hızlı bir şekilde gebe kalmak yok ise tekrarı önlemek için ilaç tedavisine başlanmalıdır.

Endometrioziste YÜT etkilidir

            YÜT, endometriozis ilişkili infertilitede etkili bir tedavidir. Over uyarımına sıklıkla zayıf yanıt olmasına rağmen, oosit kalitesi temel olarak normaldir ve yaşla uyumludur. Günümüzde, endometriozis cerrahisinin, over rezervine hastalığın kendisinden daha zararlı olduğunun farkına varıyoruz. Nitekim, endometriozis cerrahisi, endometriomaların çıkartılmasını da içeriyorsa, özellikle YÜT’de kullanılan uyarıma karşı over cevabını engellediği gösterilmiştir. Bu durum, en uzman ellerde yapıldığında bile ameliyat sırasında önemli miktarda over dokusunun kaybına bağlıdır. Açıkça YÜT over uyarımı, sıklıkla yüksek dozda gonadotropinleri tercih eden over rezervi parametrelerine ayarlanmalıdır. Yüksek doz kullanılmasına rağmen, over uyarımı genellikle ortalamanın altında oosit verimi ile sonuçlanır. Over uyarımı için kullanılan ilaçlara (gonadotropinler-Gonal-F®, Puregon®, Menopur®) yanıtı arttırmak için önerilen rejimler mevcuttur. Erkeklik hormonlarının (testosterone, androstenedione, DHEA) overdeki FSH reseptörünün duyarlılığını arttırmasından yararlanılır. Testosteron, transdermal (deri yamaları) olarak uygulanabilir. DHEA, günde 75 mg olarak ağızdan kullanılanabilir. Uygulanan bir DHEA’nın yaklaşık %2’si testosterona dönüştürülür. Üretilen net miktar (yaklaşık 0.5mg / gün) over tarafından üretilen normal testosteron miktarına eşdeğerdir, yani aşırı doz riski yoktur.

            Embriyo implantasyonunda endometrial reseptivitenin kalitesi tartışma kaynağıdır. Birçok yayın, endometriozis varlığında endometriumda birtakım değişiklikleri tanımlamaktadır. Bu değişiklikler büyük ölçüde progesterona karşı bozulmuş yanıttan meydana gelmektedir. Giudice grubu tarafından yapılan kapsamlı açıklamalar, endometriozis varlığında progesteronun hem anti-proliferatif hem de farklılaşan genetik yolları değiştirdiğini ortaya çıkardı (Aghajanova L. et al. Biol Reprod. 2011; 84:801-15.). Progesteron, endometriumda iki tip etki gösterir:

• Östrojenin büyümeyi tetikleyen etkilerini antagonize eder. Östrojenler adet döngüsünün ilk yarısında endometriumun proliferasyonunu (çoğalma) uyarır. Tüm bu etkiler, genetik eylemler dizisi boyunca progesteron tarafından bloke edilir.

2- Progesteron ayrıca endometriumun farklılaşmasını uyarır, bezlerin salgı yapmasını ve embriyonun tutunmasını ve bağlanmasını kolaylaştıracak diğer değişiklikleri gerçekleştirir. Progesteronun farklılaştırma etkilerine diğer gen setleri aracılık eder. Progesteronun proliferatif ve farklılaştırma etkilerinin genetik aktifliği, endometriozis varlığından inflamasyon aracılı mekanizmalarla kısmen inhibe edilir.

            Birçok çalışma ya GnRH agonisti ya da doğum kontrol hapı kullanılarak over işlevini duraklatmanın endometriumun progesterona normal yanıtını geri kazandırdığını gösterdi. Lessey ve grubunun gösterdiği gibi, progesteronun değişmiş endometrial yanıtı, endometrial BCL6’nın aşırı ekspresyonu ile sonuçlanır (Evans-Hoeker E. Reprod Sci. 2016; 23:1234-41). Bu özellik, “Receptiva” adı verilen ticarileştirilmiş endometrial reseptivitenin belirtecinin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Aksine endometrial reseptivitenin alternatif bir belirteci olarak endometriozis durumunda değişmeyen “ERA® testi” de ticarileşmiştir (Garcia Velasco et al. Reprod Biomed Online. 2015; 31:647-54.). Bugün, endometriozisin endometrial reseptivite üzerine etkilerinin halen netleşmediğini söylemek yanlış olmaz.

            Bizimkiler de dahil olmak üzere bazı gruplar Lupron ya da oral doğum kontrol hapı ile ön tedavi uygulanmadığında endometriozis vakalarında implantasyon oranlarının azaldığını bildirmişlerdir. Diğer gruplar endometriozis vakalarında benzer implantasyon oranı rapor ettiler. Bu ikilemi, Lancet dergisinde yayınlanan bir makalede bildirdik (de Ziegler et al. Lancet 2010;376(9742):730-8.). Uzun süreli over baskılama veya dondurularak ve gecikmeli embriyo transferi ile ilgili uygun önlemler alınarak tedavi uygulandığında, genel olarak endometriozis tekrarlayan implantasyon başarısızlığı için bir kaynak değildir.

Günümüzün son derece etkili embriyo vitrifikasyonu çağında endometrioziste aşağıdaki tedavinin önerilebileceğine inanıyoruz:

• Antagonist protokolü
• Agonist tetikleyici
• Sistematik embriyo vitrifikasyonu
• Gecikmeli embriyo transferi

Bu strateji aşağıdaki iki nedenden dolayı önerilir:

• Agonist tetikleyici, over cevabı ve kist oluşumu açısından klasik hCG tetikleyicisine göre daha hafif sonuçlara sahiptir. Endometriozis nedeniyle kistler zaten mevcut olduğundan bu durum avantajlıdır.
• Gecikmeli embriyo transferi, endometriyal reseptivitenin artırılması için over işlevinin hormonal tedavi ile baskılanmasının ardından gerçekleştirilir. Böylelikle endometrial reseptivite değişikliği riskini azaltılır (Bourdon M et al. Reprod Biomed Online 2017;34:248-57.).

İnfertilite ve Endometrioziste Pratik Yaklaşım

            Uygun bir infertilite yaklaşımı ile endometriozis olup olmadığı belirlenmelidir. Hem belirtiler dikkatlice analiz edilmeli, hem de doğrulayıcı muayeneler yapılmalıdır. Eğer endometriozis düşünülüyorsa, cevap verilecek ilk soru ameliyat için uygun olup olmadığıdır. Ağrı üzerindeki yararlı etkilerinin yanında cerrahi, ameliyatı takiben 12-18 ay boyunca doğal yoldan gebe kalma şansını da verir. Bu nedenle, infertilite için cerrahi sadece aşağıdaki kriterler karşılandığında endikedir:

• Doğal yoldan gebe kalmak için 12-18 ay beklenebilecek zaman ve/veya yeterli over rezervi olmalıdır. Kendiliğinden gebe kalınamadığında YÜT yapılması gerekecekse, YÜT şanslarını ciddi şekilde tehlikeye atmadan yapılmalıdır.
• Sperm kalitesi normal sınırlarda olmalıdır.
• Fallop tüpleri açık olmalıdır.

            Tüm bu kriterler karşılanırsa ve hasta 12-18 ay boyunca doğal yoldan gebe kalma planını kabul ederse, ameliyat yapılabilir. Yukarıda bahsi geçen 3 noktadan başka endometriomalar her iki overde de olduğunda cerrahinin over rezervine zarar verme eğiliminde olduğuna yönelik tartışmalar vardır. Ayrıca, geçmişte endometriozis ameliyat hikayesinin olması, tekrar ameliyat etmemek için bir endikasyondur.

            Eğer ameliyat tercih edilirse, post-operatif ilaçlarla (lupron, zoladex) ilgili olarak doğal yoldan gebe kalmak için zaman geçebileceği ve tedavi bittikten sonra hamilelik şansını arttırmadığı anlatılmalıdır. Üstelik, ameliyat sonrası over uyarımını ve intrauterin inseminasyonu (IUI) (aşılama) atlamanızı öneririz. Gerçekten de bu yöntemler doğal yoldan gebelikten daha üstün değildir ve hastalığı alevlendirme riskini taşımaktadır. Nihayetinde kararlaştırılan zaman aralığından sonra (12 veya 18 ay) eğer gebelik halen elde edilemediyse, doğrudan YÜT yapılmalıdır.

            Tam tersi bir durumda yani, over rezervi tehlikedeyse ve/veya yaş dolayısı ile 12-18 ay deneme mümkün değilse, tabiri yerindeyse ‘acil IVF’ ifadesi ile doğrudan YÜT uygulanmalıdır. Benzer şekilde, sperm kalitesi yeterli değilse ve/veya Fallop tüpleri kapalı olduğu durumlarda YÜT’e karar verilmeli ve ameliyattan kaçınılmalıdır. Bu akış şeması 2 ilkeye bağlıdır:

• Cerrahi sadece doğal yoldan gebe kalmayı desteklemek için endikedir,
• YÜT öncesi hiçbir cerrahi yapılmaz.

            Tüm kurallarda olduğu gibi, ‘YÜT öncesi cerrahi yapılmaz’ ilkesi istisnalar taşımaktadır. Mesela YÜT sonuçlarını iyileştirdiği için Fallop tüplerinin patolojik genişlemesi (hidrosalpenks) durumunda cerrahi yapılması endikedir. Ancak bu tür durumlarda konservatif cerrahiyi düşünmenizi şiddetle tavsiye ederiz. Bu nedenle, hastalıklı tüpler çıkarılabilir veya bağlanabilir (klipslemek) ancak endometriomalar over rezervine zarar verme korkusu ve YÜT sonucunu riske atma korkusu nedeniyle kasıtlı olarak dokunulmaz.

            Bazı durumlarda, gerçek bir yararın doğrulanmış kanıtı olmadan tekrarlanan embriyo implantasyonu başarısızlığında cerrahi önerilmiştir.

            Son olarak, standart YÜT ile başarısız over yanıtı nedeniyle donör-yumurta ile YÜT kararı alan kadınlar, artık over fonksiyonlarından beklentileri olmadığı için iyileştirici endometriozis tedavisini düşünmelidirler. Donör-yumurta YÜT’de, prensip olarak, donmuş embriyo transferindeki gibi, endometriozisin reseptivite üzerine olumsuz bir etkisi yoktur. Transfere hazırlanması için over işlevi, verilen hormonal tedavi ile (östrojen ve progesteron) bastırılır.

            İnfertilite ve şiddetli pelvik ağrı tablosunun her ikisi ile de karşılaşıldığında, hastayla açık bir tartışma yapılmalıdır. Gelecekteki YÜT sonucu üzerine ameliyatın artılarını ve eksilerini iyice açıkladıktan sonra, hastanın kendisi için daha önemli olan şeye karar vermesine izin verilmeli: Ağrının tedavisi mi veya ilk olarak infertilite mi (bu esnada endometriozisin cerrahi tedavisini ertelerken)

Endometriozisin en sık görüldüğü yer yumurtalıklardır.

Yumurtalıklar endometriozisin en sık görüldüğü yer olmakla birlikte sol taraf, overyan (yüzeyel implantlar) ve fallop tüpü dışında daha baskındır.

Amaç:

Overyan ve derin infiltratif endometriozis vakalarında endometriozis lezyonlarının anatomik dağılımını yeniden değerlendirmektir.

Ne yapıldı?

Bu prospektif gözlemsel çalışmada, laparoskopik (kapalı operasyon) olarak endometriozis tanısı alan 1101 kadın incelenmiştir. Tüm olgularda üstü kapalı endometriozis lezyonları araştırıldı ve biopsi yapıldı.

Endometriozis lezyonlarının anatomik pozisyonunun yanı sıra çeşitli çalışma periodları süresince derin infiltratif endometriozis oranı, endometriozisin lateralitesi, pelvik adezyonların (yapışıklıkların) anatomik dağılımı ve geçmişe göre prevalansı incelenmiştir.

Sonuçlar:

Overler endometriozisin en sık yerleştiği alandı (737 hastada %66.94). 485’inde hem overyan endometrioma hem de yüzeyel implantlar gözlenmiştir, 227’si sadece overyan endometriozis ile prezente olurken, yüzeyel  implantlar sadece 25 hastada gözlemlenmiştir. Diğer sık görülen yerler uterosakral ligamentler, overyan fossa, Douglas çıkmazı ve mesaneyken (idrar kesesi) en nadir görüldüğü yer de submezokolik kompartmandı (14 hasta).

Derin infiltratif endometriozis (üreterin dahil olduğu durumlar hariç uterosakral lezyonları çıkardığımızda ) hastaların %14.4’ünde (n=159) saptandı; bunların % %93.1’inde ilişkili ağrı varken, %89.7’sinde kısırlık mevcuttu, %77.4’ünde ilişkili adezyonlar (n=123), %69.9’unda ilişikili overyan endometrioma (n=86) saptandı.

Laparoskopik tanı ve histopatolojik doğrulamaya dayalı DIE oranı, 1995 ve 2001 yıllarında belirgin bir değişim ile artmıştır.

Derin infiltratif endometriozis ile ilişkili yerler rektovajinal septum (n = 143), sigmoid (n = 11), mesane (n = 9) ve üreter (n = 6) idi.

Sol taraf, yüzeyel implantlar ve fallop tüpü dışındaki tüm yerler için baskındı. Sol baskınlık, sigmoid kolondan, menstruel akıntının sol fallop tüpünden difüzyonu için bir engel olarak görev yapması ve dolayısıyla bir implantasyonu teşvik etmesinden kaynaklanabilir. Bununla birlikte, derin infiltratif lezyonların dağılımı muhtemelen kolonun veya müllerian kanal artıklarının metaplazisinden kaynaklanmaktadır. Pelvik adezyonlu 600 hastada endometriozis hastalığı öyküsü, geçirilmiş enfeksiyon ve geçirilmiş pelvik cerrahi öyküsünden veya geçmiş öyküsü olmayanlarda çok daha sıktı. Adezyonların en sık anatomik lokalizasyonu adnekslerdi (%47.4),bunu sigmoid, Douglas çıkmazı ve uterus takip etti.

Sınırlamalar:

Bu çalışma, çalışmaya dahil edilme faktörleriyle ilişkili olarak ve lezyon bölge kodlamaları için seçilen bazı keyfi kriterler sebebiyle taraflıdır.

ÖZET

Audebert ve arkadaşlarının “European Journal of Obstetrics ve Gynecology” isimli dergide yayınlanmış olan çalışmasında endometriozis anatomik dağılımı, çeşitli çalışma dönemlerinde derin infiltratif endometriozis oranı, endometriozisin lateralitesi, pelvik yapışıklıkların anatomik dağılımı ve geçmişe göre prevalansı incelenmiştir.

Laparoskopi prosedürü ile endometriozis tanısı alan 1101 hasta çalışmaya alındı. 1101 hastanın yaş ortalaması 33.06 idi (15-63 yıl). Ağrı, infertilite veya her ikisi de laparoskopi yapılmasına yol açan en sık şikayetlerdi. 1101 hasta için toplam 3416 bölgeye özgü lezyon (adezyonlar hariç) kaydedildi (hasta başına ortalama lezyon sayısı 3-10).

Endometriozisin en sık bulunduğu yer overdi, bunu uterosakral ligament, fossa ovarica, Douglas çıkmazı, mesane takip etti. Derin infiltratif endometriozis (tüm bölgelerde) sırasıyla; uterus, sigmoid, fallop tüpleri ve round ligament idi. Endometriozisin en sık bulunduğu bölge literatürle örtüşürken ikinci en sık bölge örtüşmemekteydi (literatürde posterior broad ligament belirtilmiştir).

1995 ve 2001 yıllarında oranları progresif olarak belirgin bir artış gösteren derin infiltratif endometriozis, hastaların %14.4 ünde tespit edilmiştir. Derin infiltratif endometriozis insidansının yıllar içinde giderek artmakta mı olduğu ya da bu artışının üreme uzmanlarının geçmiş yıllara bakarak daha iyi eğitilmesi ve teknolojideki gelişmeler sayesinde tanı almasının daha kolay olmasından mı kaynaklandığı kesin değildir.

Lateralite değerlendirilmesinde alanların çoğu için sol taraf baskınlık gösterdi: Overyan endometrioma (%56.3), fossa ovarica (%67.5), uterosakral ligament (%60.7) ve mesane (%57.8). Bununla birlikte difragmatik endometriozis istisnai olup Vercelli ve arkadaşlarının çalışmasında sağ tarafın baskınlık gösterdiği belirtilmiştir.

Derin infiltratif endometriozisteki artışın doğru olup olmadığının ve laparoskopik cerrahi sonrası fertilite durumuna ilişkin son neticenin incelenmesi için daha ileri prospektif gözlem çalışmalarına ihtiyaç vardır.

Önemi

-Peritoneal endometriotik implantları tanımlamak için Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (ASRM), 1998’de hafif ve şiddetli olmak üzere, hastalığın şiddetini sayısal olarak hesapladı.

-Endometriotik lezyonların hepsi aynı özelliklere sahip değildir ve bazen lezyon küçük olsa bile, daha ilerleyici ve kötü olabilir, böylece bu sınıflandırmayı bozabilir, sonuçlar yaratabilir.

-Her endometriozis hastalığının tipi, tıpkı kanserlerde yapıldığı gibi tedaviye başlamadan önce değerlendirilmelidir.

-Kişiselleştirilmiş muayene, damarlanma, enflamasyon, bağışıklık özellikleri, hormon reseptörleri, çoğalma özelliklerini içermelidir.

Ne yapıldı

-Yazarlar, Amerikan Üreme Tıbbı Derneği tarafından bulunan endometriozis evreleme sistemini geliştirmek için “EndoGram” adlı bir test öne sürdüler.

-Kişiselleştirilmiş bir tedavi için, her hastada hastalığın tipiyle birlikte yeni bir tedavi stratejisi oluşturmayı önerdiler.

-Endometriozisi değerlendirmek için uygun bir sınıflandırma ihtiyacı nedeniyle, ilk girişim 1973 yılında yapılmıştır. 1979’da American Fertility Society (AFS) endometriozis için yeni bir sınıflandırma oluşturdu ve 1985’te revize etti. ASRM hastalığı, her biri için puanlar verilen hafif, orta ve şiddetli gibi farklı aşamalarda tanımladı. Bu sınıflama da 1997 yılında revize edildi ve peritoneal implantların tanımı (beyaz, kırmızı ve siyah) eklendi.

-Tüm bu sınıflandırmalar, enflamatuar (iltihabi) olayları hesaba katmaz, sadece lezyonların büyüklüğü ve şekli ile sınırlıdır.

Özet

Endometriozis, üreme dönemindeki kadınların %10’unu etkiler ve hastalığı olan kadınların yaklaşık %40’ında kısırlığa neden olur. Periton sıvısı, endometriozisin yumurtalıklara, peritona(karın zarı) ve diğer derin dokulara yayılmasını kolaylaştıran faktörlerden biri olabilir. Küçük fakat ilerleyici lezyonlar karın boşluğu içinde daha agresif şekilde ilerleyebilir.

İsviçre, Fribourg Kanton Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü’nden Dr.Joliniere ve arkadaşları, endometriozis için AFS ve ASRM sınıflandırmalarından daha işlevsel bir sınıflandırma yaratma konusundaki düşüncelerini yayınladılar.

1995 yılında oluşturulan EndoGram, hastalığın bir çeşit kimlik kartını tanımlamaya hizmet ediyor. İlk tanısal laparoskopi (kapalı ameliyat) sırasında, cerrah spesifik heterojenite belirteçlerini tanımlamak için periton sıvısından ve lezyonlardan örnekler alır. Her bireydeki endometriozisin agresifliğini ve ilerlemesini anlamak için, hücre çoğalma testi, immünokimya kullanılarak fenotip analizi, tedavi programına karar vermeden önce yapılmalıdır.

Bu yaklaşım nüks riskini ve hastaların takip yöntemine karar vermeye yardımcı olur, ayrıca hormon reseptörü analizine bağlı olarak en iyi hormonal tedaviyi belirlemeye izin verir. Her hasta için biyolojik bir profil ve hastalığının gerçek bir haritası oluşturulabildiği ve kişiselleştirilmiş bir tüp bebek programı uygulanacağından, hastanın kısırlığını tedavi etmek için en iyi stratejiyi aramaya izin verecektir.

Kuşkusuz ağrı ve kısırlık, endometriozisi olan hastalar için klinisyenlerin en önemli endişeleridir. Bununla birlikte, hastaları tedavi etmeye başlamadan önce klinisyen, lezyonların doğasını ve hastalığın evrelemesini anlamalıdır. Lezyon profilimiz elimizde olduğunda uygun tedaviyi planlayabilir ve aşırı hormon kullanımından kaçınabiliriz. Ayrıca, bu yaklaşım kanser riskini de değerlendirmede yardımcı olabilir.

Özet

Endometriozis sık görülen jinekolojik bir hastalıktır ve hastaların günlük hayatları anlamlı bir şekilde olumsuz olarak etkilenmektedir. Özellikle henüz gebe kalmamış genç hastalarda hastalığın yönetimi sırasında hastalığın ilerleyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Hala tartışmalı bir konu olmasına rağmen bazı uzmanlara göre lezyonların ciddiyeti hasta yaşı ilerledikçe artmaktadır. Bu da lezyonların zaman içerisinde büyüdüğüne işaret etmektedir. Hasta yaşı ile lezyonların şekli, evresi ve de lokasyonu arasındaki ilişkili belirlemek için Fransa’da Dr. Roman ve grubu retrospektif bir çalışma gerçekleştirdiler. Bu çalışma yakın zamanda ‘The Journal of Minimally Invasive Gynecology’ adlı dergide yayınlandı.

Nisan 2009 ile Nisan 2014 tarihleri arasında CIRENDO veri tabanına kaydedilmiş totalde 1560 cerrahi müdahale bu kesitsel kohort nitelikteki çalışmaya dahil edildi. Yaşa göre hastalar 6 kategoride incelendi; A (20 yaşından küçük), B (21-25), C (26-30), D (31-35), E (36-40), F (40 yaşından büyük).  Analizde hasta özellikleri, semptomlar (belirtiler), endometriozis lokasyonu ve hangi cerrahi müdahalelerin uygulandığı değerlendirildi.

Endometriozis evresinin grup A’dan grup C’ye gidildikçe ilerlediği izlenmiş. Ayrıca derin infiltratif endometriozis lezyonlarının izlenme oranı en genç grupta (grup A, 20’den küçük) düşük olarak belirtilmiş. Yaş ilerledikçe bu oranda artış izlenmiş.

Bu sonuçlar endometriozisin üreme çağındaki kadınlarda 40’lı yaşlara kadar ilerlediğini göstermektedir.

Genel olarak Dr. Roman’ın grubu adölesan (ergenlik) çağdan üreme çağının belli bir dönemine kadar cerrahi gerektiren olgularda endometriozisin ilerlediği sonucuna varmışlardır. Bu sebeple 25 yaş altı kadınlarda hastalığın ilerlemesini engellemek için endometriozisin erken tanısı için aktif olarak çalışılmalıdır.

Bu çalışmaya geniş bir hasta kitlesi dahil edilmiştir ve de dikkatli prospektif (ileriye dönük) data kullanılmıştır. Fakat gruplar arası hasta sayısındaki farklılık ve de derin infiltratif endometriozis olgularındaki prevalans (sıklık) fazlalığı çalışma sonuçlarını etkilemiş olabilir.