Türkçe

Endometriozisde ne zaman cerrahi yapılır ve ne zaman yapılmaz: Bir sistematik derleme ve meta-analiz

Operatif laparoskopinin (kapalı operasyon) etkili bir tedavi olup olmadığını cevaplayan sistematik derleme ve meta-analiz

Anahtar Noktalar

Vurgu

• Leonardi’nin ekibi diagnostik (tanısal) laparoskopiyi içeren alternatif tedaviler ile karşılaştırıldığında operatif laparoskopinin ağrı, hastalığın tekrarlaması ve semptomların iyileştirilmesindeki etkinliğini değerlendirdi.

Ne yapıldı?

• Endometriozisin dünya genelinde yaklaşık 176 milyon kadını etkilediği tahmin edilmektedir ancak maalesef günümüzde hastalığın anlaşılması oldukça sınırlıdır.
• Anahtar soru hastaların nasıl tedavi edileceğidir.
• Hormonal kontraseptifler (doğum kontrol hapları), progestinler, gonadotropin-salgılatıcı hormon agonistleri (GnRH-a) veya antagonistleri ve laparoskopik cerrahi gibi birtakım tedaviler mevcuttur.
• Operatif laparoskopinin etkisini gösteren kuvvetli kanıtların eksikliği nedeniyle günümüzde tedaviye karar verme karmaşıktır.

Anahtar noktalar

• Bu grup, diagnostik laparoskopiyi de içeren alternatif tedaviler ile karşılaştırıldığında operatif laparoskopinin ağrı, hastalığın tekrarlaması ve semptomların iyileştirilmesindeki etkinliğini değerlendirdi.
• MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, Web of Science Core Collection, Scopus ve ClinicalTrials.gov’dan Mayıs 2019’a kadar kaydedilen veri tabanlarını incelediler.
• İnfertilite (kısırlık)
• Diagnostik laparoskopi ile karşılaştırıldığında operatif laparoskopi klinik gebelik oranlarında muhtemelen çok az farklılık gösterir veya hiç göstermez.
• Ancak kanıt kalitesi net olarak cevaplamak için çok düşüktü.
• Hastalığın progresyonu (ilerlemesi)
• Bu amaç için dahil edilme veya hariç tutulma kriterini karşılayan geçerli bir randomize kontrollü çalışma yoktu.
• Endometriozis ile ilgili ağrı problemleri
• 6 ayda ağrının iyileşmesinde operatif laparoskopinin tanısal laparoskopiye göre daha etkili olduğu kabul edildi.
• Operatif laparoskopi ile birlikte GnRH-a, 12 ayda dismenorenin (ağrılı adet görme) iyileşmesinde yalnızca GnRH-a ile kıyaslandığında daha etkilidir.

Sonuçlar

• Operatif laparoskopinin ağrı seviyelerini iyileştirdiği görülmektedir.
• Diagnostik (tanısal) laparoskopi ile karşılaştırıldığında fertilite (doğurganlık) ile ilişkili veya olumsuz sonuçlar açısından anlamlı bir fark yoktur.
• Daha iyi anlamak için ek yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
• Cerrahinin zamanlaması ve cerrahi karar vermede hasta tercihi hakkında çalışmalar da gereklidir.

Özet

Endometriozis östrojen bağımlı bir hastalıktır. Dünyada yaklaşık 176 milyon kadını etkilediği tahmin edilmektedir ve genellikle pelvik (kasık) ağrı ve infertiliteye sebep olmaktadır. Maalesef hastalığın günümüzde anlaşılması oldukça sınırlıdır. Geride birçok soru olmasına karşın anahtar soru bu hastalığı olan hastaları nasıl tedavi edeceğimizdir.

Hormonal kontraseptifler, progestinler ve gonadotropin salgılatıcı hormon agonistleri veya antagonistleri gibi bazı tedaviler mevcuttur. Hala en sık kullanılan tedavi laparoskopik cerrahidir. Günümüzde tedaviye karar verme heterojen popülasyon, farklı endometriozis fenotipleri ve hasta tercihini (erişilebilirliği, sağlık hizmeti maliyetleri, ağrı ve infertiliteyi kapsayan) içeren birçok farklı konu nedeniyle karmaşıktır. Bununla birlikte esas sorun laparoskopik cerrahinin etkisini gösteren net bir kanıtın olmamasıdır.

Bu nedenle, Avustralya’dan Dr Leonardi’nin ekibi tanısal laparoskopiyi içeren alternatif tedaviler ile karşılaştırılan operatif laparoskopinin semptomatoloji, hastalık nüksü (tekrarlaması)ve ağrının iyileştirilmesindeki etkinliğini değerlendirdiler. Bu yazı yakın zamanda “Journal of Minimally Invasive Gynecology” adlı dergide yayınlandı.

Endometriozis ile ilişkili infertilitenin tedavisinde laparoskopik cerrahinin etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek için bu grup veritabanlarını inceledi. MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, Web of Science Core Collection, Scopus ve ClinicalTrials.gov’dan Mayıs 2019’a kadar kaydedilen veri tabanlarını araştırdılar.

İnfertilite: Tanısal laparoskopi ile kıyaslandığında operatif laparoskopide klinik gebelik oranları açısından çok az fark olduğu ya da hiç olmadığına dair orta derecede kalite kanıtı vardır. Kanıt kalitesi oldukça düşüktü. Operatif laparoskopinin canlı doğum oranlarını arttırıp arttırmadığı belirsizdir.

Hastalığın progresyonu: Bu amaç için hariç tutulma veya dahil edilme kriterini karşılayan geçerli bir randomize kontrollü çalışma yoktu.

Endometriozisle ilişkili ağrı problemleri: Cerrahi girişimden sonra 6 ayda genel olarak ağrının iyileşmesinde operatif laparoskopi tanısal laparoskopiye göre daha etkili bulundu. Bir diğer çalışma 12 ayda dismenoreyi (adet sancısı) azaltmada operatif laparoskopi ile birlikte GnRH-a nın yalnızca GnRH-a ile kıyaslandığında daha etkili olduğunu gösterdi.

Sonuç olarak, operatif laparoskopi genel ağrı seviyelerini iyileştirebilir. Ancak, diagnostik (tanısal) laparoskopi ile karşılaştırıldığında fertilite ile ilişkili veya olumsuz sonuçlar açısından anlamlı bir fark yoktur.

Daha iyi anlamak için ek olarak (tıbbi tedavi ile cerrahiyi kıyaslamayı içeren) yüksek kalitede randomize kontrollü çalışmalar gerekmektedir (özellikle de fertilite, hastalık progresyonu ile ilgili ve olumsuz olaylar gibi detay bilgileri içeren). Son olarak, cerrahinin zamanlaması ve cerrahi karar vermede hasta tercihi hakkında çalışmalar gereklidir.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Işık SÖZEN

Laparoskopik ameliyat (kapalı ameliyat) endometriozis tanı ve tedavisinde rutin uygulanan bir yöntemdir. Hangi dozda GnRH kullanılmalıdır?

Bu çalışma, endometrioziste laparoskopik tedavi sonrası gonadotropin hormonu salınım agonisti adlı ilacın (GnRHa) 1.88 mg ile 3.75 mg tedavi dozlarını karşılaştırmıştır.  

Önemi

• 1.88 mg GnRHa tedavisi laparoskopi sonrası perimenapozal (menopoza giriş döneminde ve menopozun ilk yıllarında görülen) belirtiler azaltabilmekte, kemik kaybını düzeltebilmekte, evre 3-4 endometriozis hastalarında iyi klinik etki sağlayabilmektedir.

• Evre 3-4 endometriozisli 50 hasta iki gruba randomize edilmiştir (rastgele gruplandırılmıştır). Bir grup 1.88 mg ve diğer grup 3.75 mg GnRHa almıştır (Leuprorelin).
• GnRHa tedavisinin yan etkileri seks hormon düzeyleri, östrojen hormonunun yetersizliğine bağlı belirtiler ve lumbar vertebrada (bel bölgesindeki omurgalarda) kemik yoğunluğu ile ilişkilendirilmiştir.

• İki grupta da cerrahi ile GnRHa tedavisi birleştirildiğinde adet sancılarının (dismenore) azaldığı saptanmıştır.
• İki grupta da kemik yoğunluğu azalmıştır.
• İki grupta da perimenapozal belirtiler deneyimlenmiştir.
• İki grupta da FSH (folikül stimüle edici hormon) ve LH (lüteinizan hormon) düzeylerinin azaldığı saptanmıştır. İki grup arasında bir fark saptanmamıştır.
• Yüksek doz tedavi alan grupta östrojen düzeyleri önemli ölçüde azalmıştır.
• Çalışma az bir hasta sayısı üzerinde gerçekleştirilmiştir.
• Laparoskopik cerrahi sonrası GnRH tedavisinin endometriozis hastalığını azalttığı veya rekürrensi azalttığı hakkında kesin bilgi yoktur. Çalışmada hastalar uzun dönemli takip edilmemiştir.

ÖZET

Laparoskopik tedavi, endometriozisin tanı ve tedavisinde alışılmış yöntem olarak düşünülmektedir. Laparoskopik cerrahi için en önemli endişe konusu ise yetersiz lezyon çıkarılmasına bağlı oluşabilecek tekrarlama riskidir. Bu tekrarlama riski de azaltılmaya çalışılmaktadır.

Gonadotropin hormonu salınım agonist (GnRHa) tedavisi klinik olarak endometriozis hastalığında kullanılabilmktedir ancak bir süre sonrasında kullanıma devam edilmesi halinde seks hormon düzeylerinde azalmaya, kemik yoğunluğunda azalmaya, östrojen yetersizliğine bağlı sıcak basması, vajinal kuruluk ve libido (cinsel istek) azalması gibi cinsel sorunlara neden olmaktadır.

Çin’de bulunan Peking Üniversitesi Shenzhen Hastanesi’deki Tang ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada amaç, 1.88 mg ile 3.75 mg GnRHa tedavisinin Evre 3-4 endometriozis hastalığındaki etkisini araştırmak ve yan etkiler olmadan etkin bir tedavi için gerekli dozu hesaplamaktır.

Sonuçlar iki grupta da cerrahi ile GnRHa tedavisi birleştirildiğinde adet sancılarının (dismenore) azaldığını saptamıştır. Yan etkilere bakılacak olursa yüksek doz kullanıldığında daha yüksek bir oranla olmak üzere iki grupta da 20 haftalık tedavi sonrasında kemik yoğunluğunun azaldığı saptanmıştır. İki grupta da tedavide 8.haftanın sonrasında perimenapozal belirtiler ortaya çıkmış, yarı doz tedavi alan grupta 16. ve 20.haftalarda bu belirtiler azalmıştır. İki grupta da FSH (folikül stimüle edici hormon) ve LH (lüteinizan hormon) düzeylerinin azaldığı saptanmıştır. İki grup arasında bir fark saptanmamıştır. Ayrıca yüksek doz tedavi alan grupta östrojen düzeyleri yarı doz alan gruba kıyasla önemli ölçüde azalmıştır. Bu sonuçlara bakılacak olursa Evre 3-4 endometriozisli hastalarda laparoskopik cerrahi sonrası 1.88 mg GnRHa tedavisi tercih edilebilir.

Çalışmanın sınırlamaları ise hasta sayısının azlığı ve boylamsal verilerde yetersizlik nedeniyle endometriozis rekürrensi (tekrarlaması) ile ilgili azaltıcı bir etkisinin net olarak bilinmemesidir.

Kaynak Site: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=28707810
Çeviren: Dr. Elif Göknur TOPÇU

ÖZET

Endometriozis ve vücut kitle indeksi (BMI) ters orantılıdır. Bu, obez kadınların endometriozis açısından daha düşük risk altında oldukları anlamına gelmektedir. Aynı şekilde düşük BMI’si olan hastalar endometriozisin ağır tipleri açısından risk altındadırlar. Ağır endometriozis düşük üreme oranlarıyla ilişkilidir. Bütün bu kanıtlar göz önünde tutulduğunda yüksek BMI değerleri olan kadınlarda üreme oranları daha yüksek izlenmektedir.

Garalejic ve arkadaşları, totalde 156 obez olmayan (BMI <30) endometriozisli hastada in vitro fertilizasyon (IVF) (yardımcı üreme teknikleri) sonuçlarını araştırmışlar. Hastaları düşük kilolu, ortalama kilolu ve fazla kilolu olmak üzere üç grubu ayırmışlar. Gruplar arası toplanılan oosit sayısını (immatür yumurta), embriyo sayısını ve de gebelik oranlarını karşılaştırmışlar. Gruplar arası anlamlı bir farklılık izlenmemiş. Bu ilk sonuçlar yüksek BMI’nin IVF sonuçlarını iyileştirdiği hipotezini desteklemese bile gelecek çalışmalar bu teoriyi destekleyebilir. Çalışmanın retrospektif olması ve de sıkı hasta seçim kriterleri sebebiyle örneklemin küçük olması, bu çalışmanın dezavantajlarıdır. İleride yapılacak olan büyük örneklemli prospektif çalışmalarla yüksek BMI’li endometriozisli hastalarla iyi IVF sonuçları arasındaki ilişki kanıtlanabilir. Eğer bu teori doğruysa o zaman IVF planlanan endometriosizli kadınlarda gebelik oranlarını arttırmak için optimal BMI değerleri hedeflenebilir.

Kaynak Site: http://www.endonews.com
Çeviren: Dr. Fitnat Topbaş

Yazarlar

Vesna Šalamun, Ivan Verdenik, Antonio Simone Laganà, Eda Vrta?nik-Bokal

Özet

Amaç

Endometriozis ilişkili infertilite (kısırlık) için entegre yaklaşım sonrası reprodüktif ve  maternal-fetal sonuçlarını değerlendirmek

Metodlar

Endometriozis ilişkili infertilitesi olan 277 kadını iki gruba ayırdık. Birinci grup (cerrahi grubu), endometriozis ilişkili infertilite (Eİİ) için laparoskopik cerrahi uygulanmış tüm kadınları dahil ettik; ikinci grup (entegre grup), laparoskopik girişim (kapalı operasyon) sonrası 6-12 ay içinde spontan gebelik elde edilemeyen, in-vitro fertilizasyon ve embiryo transferi tedavisi almış olan kadınları dahil ettiğimiz grup olarak ayrılan kadınlarda, reprodüktif, maternal ve fetal sonuçların retrospektif analizini gerçekleştirdik.  Doğum oranlarını, ilk gebelikteki maternal ve yenidoğan sonuçlarını ve son olarak sonraki gebeliklerin tipini( spontan veya IVF ile) değerlendirdik.

Sonuçlar

Entegre ve cerrahi gruplar arasında doğum oranlarına ilişkin anlamlı bir farklılık bulmadık. Cerrahi gruba nazaran entegre grupta kayda değer daha düşük doğum ağırlığı (p<0.001) ve doğumda düşük gestasyonel yaş (p<0.001) anlamlı bir fark bulduk, diğer taraftan cerrahi gruba nazaran daha yüksek oranda preterm (erken) doğum (p<0.001), gestasyonel yaşa göre küçük olma (p=0.003) ve yoğun bakım ünitesine yatış (p<0.001) olduğu sonucuna ulaştık. Sonuç olarak 92 kadından %8’i spontan (kendiliğinden) olarak ve %20’si IVF tedavisiyle ikinci kez gebe kalmıştır.

Varılan karar

Özenli seçilmiş (genç, iyi ovaryan rezervi olan, normal semen parametrelerine sahip partneri olan) endometriozis ilişkili infertil hastalar için altın standart tedavi olarak entegre yaklaşımı öneriyoruz. Bunun neticesinde, IVF cerrahi sonrası 6-12 ay içinde spontan gebe kalamayan kadınlar için ikinci bir tedavi olmalı, çünkü doğum oranlarını anlamlı derecede artırmaktadır.

Kaynak Site: http://link.springer.com
Çeviren: Stj. Dr. Tuğba Buket ÇALIŞKAN

Bu çalışma “endometriozisli kadınlarda over rezerv zararı zamanla meydana gelmektedir” hipotezini çürütmektedir. 

ÖNEMLİ NOKTALAR

• Benaglia ve arkadaşlarının yazdığı bu yazı endometriozisli kadınlarda over rezerv hasarının sebeplerini inceliyor. Yazarlar hasarın zaman bağımlı olduğunu ve endometrioma ilk ortaya çıktığında hasar meydana gelmediğini tartıştılar.

ÖNEMİ

• Over rezervindeki tükenme infertiliteye yol açabilir. Hasarın oranını anlamak, araştırmacılara endometriozisli hastalarda zaman çizelgesi oluşturmalarına izin verecek ve böylece en uygun zamanlarda çeşitli üreme seçeneklerini kullanabileceklerdir. 

NE YAPILDI?

• Bu retrospektif (geriye dönük bakı ile) çalışmada, tek taraflı kisti olup en az 6 ay ara ile 2 kez IVF( tüp bebek) uygulanmış 29 kadın hastanın bilgileri kullanıldı.
• Her iki overde gelişen toplam yumurta sayısı olarak tanımlanan ovaryen cevabı, bu çalışmada değişken olarak ölçüldü.
• Bireylerin çalışmadan çıkarılma sebepleri:

• İzlem sırasında gebe kalmaları
• İzlem devam ederken yeni endometrioma (çikolata kisti) gelişmesi
• Bu iki IVF uygulaması arasında cerrahi operasyon geçirmek
• Uygulamalar arasında hormonal tedavilerinde değişiklik yapılması
• Ölçülebilir bilgiler bazı istatiksel analiz yöntemleri ile değerlendirildi.

ANA SONUÇLAR

• Endometriomaların ortalama çapı 26 mm ve standart sapma değeri 8 mm olarak hesaplandı, sadece 25 katılımcının bir endometrioması vardı.
• İlk IVF uygulamasından sonra, etkilenen bölgede gelişen ortalama folikül sayısı 4,9±2,5 (ortalama±standart sapma) idi, oysa ki etkilenmemiş karşı gonad’da (yumurtalıkta) gelişen folikül sayısı 5,9±2,4’dü. İkinci IVF uygulamasından sonra bu değerler, etkilenen tarafta 5,0±2,9 ve karşı sağlam gonadda 6,0±2,8 idi.
• Araştırmacılar ayrıca birinci fazda büyüyen foliküllerin oranları için median ve çeyreklik alanlara dikkat ettiler ve bu değerler sırasıyla %44 ve %31-58 idi.
• Alt grup analizleri zaman bağımlı hasarın önemli bir risk oluşturmadığını ortaya koydu.
• Yazarların hipotezi çürütülmüş olsa da, bir sonuca varılmadan önce daha fazla test yapılması gerektiğini belirtmişlerdir. Daha büyük kistleri olan katılımcıları dahil eden ve daha uzun süre izlem yapılan çalışmalar gerekmektedir.

ÇALIŞMANIN SINIRLARI

• İzlem grubu ile karşılaştıracak kontrol grubunun olmaması
• Katılımcılar bir coğrafi bölgeden seçildiler. Bu, ulaşılan sonucun küresel düzeyde geçerli olmayabileceği anlamına gelir.
  
  Kaynak Site: https://www.endonews.com/ovarian-reserve-depletion-is-not-time-sensitive
  Çeviren: Dr. Ayşegül Mut

Bu bulguların desteklenmesi için daha geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar noktalar

Anadüşünce:

Endometriozisi olan kadınlar olmayanlarla kıyaslandıklarında gebelikle ilişkili komplikasyonlar açısından daha yüksek risk taşımamaktadırlar.

 Önemi:

Doğrulamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olsa da bulgular, endometriozisi olan kadınların gebelikleri sırasında özel incelemelere ihtiyaç duymadığını gösteriyor.

 Anahtar sonuçlar:

Bu çalışma tek merkezli ve az hasta sayısıyla yapılmıştır. Çalışmanın bulgularını doğrulamak için daha fazla araştırmaya gereksinim vardır.

 Özet

İtalyan bilimsel dergi “Minerva Ginecologica”da yayınlanan çalışmaya göre, endometriozisi olan kadınların, olmayanlarla kıyaslandıklarında gebelikle ilişkili komplikasyonlar açısından daha fazla risk altında olmadıkları görülüyor. Fakat yazarlar “endometriozis ve gebelikle ilişkili yan etkiler” konusunun iyice açıklığa kavuşması için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu söylüyorlar.

 Bulgular endometriozisi olan kadınların gebelikleri boyunca olmayanlara göre daha yakından izlenmesinin gerekli olmadığını söylüyor.

 Endometriozisin gebelik boyunca komplikasyonların riskini artırıp artırmadığını araştırmak için İsrail Beer-Sheva’daki Negev, Ben-Gurion Üniversitesinden Dr. Eyal Sheiner yönetimindeki bir grup araştırmacı Beer Sheva’daki Soroka Üniversitesi Tıp Merkezinde 1988 ve 2013 arasında doğum yapan 504 kadını incelediler. Bunların 35 tanesinde endometriozis hastalığı bulunurken 467’sinde hastalık bulunmuyordu. Endometriozisi olan kadınların tanısı laparoskopi (kapalı operasyon) ve laparotomi (açık operasyon) ile konulmuştu.

 Gebelik sonuçlarını incelediklerinde araştırmacılar endometriozisi olan kadınlar ile olmayanların sonuçları arasında fark olmadığını gördüler. Buna rağmen endometriozisi olan kadınlardaki sezaryen ile doğum oranı olmayanlara kıyasla daha yüksek bulundu.

 Araştırmacılar “Endometriozis obstetri ile ilgili komplikasyonlarda veya olumsuz perinatal sonuçlarda risk faktörü olarak değerlendirilmemiştir.” şeklinde belirttiler.

Kaynak Site: http://www.endonews.com
Çeviren: Dr. Ezgi DARICI

DuoStim, IVF’de kullanılacak yumurta sayısını arttırmak için en iyi yöntem gibi görünmektedir, bu nedenle tekniğin başarı oranını potansiyel olarak arttırmaktadır.

 ANAHTAR NOKTALAR

VURGU:

• DuoStim yumurta sayısını arttırmak için her IVF döngüsünde kullanılan en ümit verici yaklaşımdır.

 Önemi:

•  Yumurtalık stimülasyonunu takiben alınan yumurta sayısı, IVF’nin sonucunu büyük ölçüde etkiler.
• Hastanın yaşına ve yumurtalık rezervine göre yumurta sayısını optimize etmek büyük önem taşımaktadır.

 Ne yapıldı?

 Yazarlar özellikle ‘poor responders’ olarak sınıflandırılan infertil kadınların hamile kalma şansını arttırmak için yeni stratejiler geliştirmeyi gözden geçirdi.

 Anahtar noktalar:

•  DuoStim (double ovarian stimulation) tek bir overyan siklusunda toplanan yumurta sayısını arttırmak için en çok ümit vaad eden yaklaşım olarak görünüyor.
• Gonadotropinin başlangıç dozu, düşük yumurtalık rezervine sahip kadınlarda IVF’de kullanılmak üzere toplanan daha yüksek sayıda yumurta ile sonuçlanmaz.
• Bir hastanın IVF döngüsü başına alınan yumurta sayısına göre kesin sınıflandırması, doğru tedavi stratejisine karar vermede büyük önem taşımaktadır.

 ÖZET:

DuoStim veya çift yumurtalık uyarımı, “Current Opinion in Obstetrics and Gynecology” adlı dergide yayınlanan bir derleme makalesine göre, IVF’de kullanılmak üzere toplanan yumurta sayısını arttırmak için en umut verici yaklaşımdır.

Ağrı ve infertilite endometriozisin ortak özelliğidir ve araştırmalar gösteriyor ki endometriozisli kadınların yüzde 35-50 kadarı infertildir. IVF, doğal yollarla hamile kalamayan kadınlar için bir seçenek olabilir ancak bu teknik her zaman başarılı değildir. Artan kanıtlar, özellikle poor responder grupta (zayıf yanıt veren) veya düşük overyan rezervi olan kadınlarda IVF ile döllenecek daha fazla sayıda yumurta toplanmasının, bir kadının gebe kalma şansını büyük ölçüde etkilediğini göstermektedir. Yumurtalık rezervleri, yumurtalıkların dölleme yeteneğine sahip ve gebeliğe yol açabilecek yumurtalar sağlama kapasitesidir.

DuoStim, yumurta üretmek için overlerin uyarıldığı, iki uyarım döngüsünün çok kısa bir sürede gerçekleştirildiği revize edilmiş bir protokoldür.

Normal yumurta gelişimi sırasında, bir grup yeni, olgunlaşmamış yumurta zaten gelişmeye başlarken, bir önceki döngüde üretilen yumurta veya yumurtalar olgunlaşır. DuoStim’in ardındaki fikir, olgunlaşmamış yumurtaların da aynı döngüde elde edilmesini sağlamak, böylece her IVF döngüsünde kullanılabilecek toplam yumurta sayısını arttırmaktır.

Araştırmanın yazarları, özellikle poor responder grupta yaşlarına dayanarak başarılı bir IVF tedavisi alma şansını arttırmak için bir kadının yumurta rezervlerini doğru değerlendirmenin önemini vurguluyor.

Hamile kalmak için IVF tercih edilen normal yumurtalık rezervine sahip kadınların şansını arttırmak için makalede gözden geçirilen diğer stratejiler arasında;

•  Hastaları daha yüksek dozda daha uzun süreyle gonadotropinlerle tedavi etme (yumurta üretimini stimule eden hormonlar)
• FSH gibi diğer hormonların dozunun arttırılması ve LH aktivitesinin eklenmesi
• GnRH bloke eden ajanlarla kombinasyonda overyan stimulasyonu başlamadan önce oral östrojenler, kontraseptif hap ya da progestinlerle folikül dalgasının senkronizasyonu

 Yetersiz bir yumurtalık rezervine sahip olan hastalarda, başlangıçtaki gonadotropin dozunun arttırılması daha fazla sayıda yumurta toplanmasına neden olmayacak ve bu nedenle IVF tedavisinin potansiyel başarısını artırmayacaktır. Bu tür hastalar için overyan stimülasyonun menstrüasyon döngüsü sırasında herhangi bir zamanda başlatılabildiğini ve olgunlaşmamış yumurtaların olgunlaşmasını uyarmak için siklusun ikinci yarısında (17 ve 21 günler arasında) tekrarlanması gerektiğini eklemekteler.

Yazarlara göre, DuoStim’in etkinliğini doğrulamak için daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Klinikte kullanımını doğrulamak için yaklaşımın maliyet etkinliğini analiz etmek de önemlidir.

Kaynak Site: endonews.com
Yazan: Dr. Nazlı Aylin Vural

Rektal endometriozisli kadınların dahil edildiği bir klinik çalışmada, cerrahinin doğal yoldan gebe kalma şansını artırdığı ileri sürülmektedir.

Ana Noktalar

• Rektal endometriozis tedavisi için ameliyat olan kadınlar ameliyattan sonra doğal yoldan gebe kalma şansına sahiptir.

Önemi

• ESHRE şu günlerde derin endometriozisli kadınlarda IVF (tüp bebek) tedavisi öncesi gebelik oranlarını iyileştirmek için ameliyat önermemektedir.
• Ancak, güncel araştırmalar, cerrahinin endometriozise bağlı ağrıları azaltabildiğini ve doğal yoldan gebe kalma şansını artırdığını göstermiştir.

Ne Yapıldı?

• Fransa Bordeaux’dan araştırmacılar, ameliyat edilen şiddetli endometriozisli 55 kadının gebelik sonuçlarını takip ettiler.

Ana Sonuçlar

• Ameliyat olan ve sonrasında gebe kalmak isteyen kadınların %81’i gebe kaldı.
• %59’u doğal yoldan gebe kaldı.
• Ameliyatı takiben birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü yılda gebelik elde etme olasılıkları sırasıyla %33.4, %60.6, %77 ve %86.8 idi.
• İnfertil (gebe kalma sorunu olan) kadınlarda, ameliyat sonrası gebelik oranı %53’ü doğal yoldan olmak üzere %74 olarak elde edilmiştir.
• Ameliyattan sonra doğal yoldan gebe kalmaya çalışması önerilen kadınlar, IVF önerilenlerden daha erken gebe kaldı.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

• Çalışmanın asıl amacı başlangıçta gebelik değil, endometriozis cerrahisinin sindirim sistemi üzerine etkilerini değerlendirmekti.
• Analizde sadece 55 kadın dahil edildiğinden, doğurganlığı etkileyen çeşitli faktörler ortaya konulamamıştır.
• Araştırmadaki kadınların çoğu gençti (ortalama yaş 28) ve doğal olarak gebe kalma şansı yüksekti. Çalışmada elde edilen sonuçlar yaşlı kadınlar için geçerli olmayabilir.
• Rektumun sadece büyük tutulumları çalışmaya dahil edildi ve küçük nodüller ile belki ameliyat sonuçları aynı olmayabilir.
• Tüm operasyonlar tek bir yetenekli jinekolojik cerrah tarafından yapıldı. Başka cerrahlar opere ederse oranlar farklı olabilir.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Ayşegül Mut

Fertilitenin korunması, over cerrahisi geçiren şiddetli endometriozisi olan hastalarda dikkate alınması gereken önemli bir konudur.

Anahtar noktalar

Vurgu

• Bu derleme, endometriozis cerrahisi geçiren kadınlarda fertilitenin korunmasının önemini değerlendirmektedir.
• Yazarlar, fertilitenin korunması ve iyileştirilmesi için şiddetli endometriozis cerrahisinin dikkatle yapılması gerektiği sonucuna varmışlardır.

Önemi

• Endometriozis cerrahisi sonrası over rezervinde azalma birçok yayında bildirilmiştir.
• Cerrahi sırasında over hasarının en aza indirilmesi ve over rezervinin korunması, ciddi endometriozisi olan hastanın gelecekteki fertilitesi için çok önemlidir.

Ne yapıldı?

• Bu derleme, endometriozis cerrahisi sırasında over rezervini koruma tekniklerinin bir özetidir.
• Eksizyonel ve ablatif cerrahi kombine tekniği, over rezervinin korunmasında kullanılan tekniklerden biridir. Kist duvarının çıkarılması için kistektomi ve endometriomayı açmak ve kist iç duvarının destrüksiyonu için ablatif cerrahi birlikte gerçekleştirilir.
• Ooforektomi (yumurtalıkların çıkartılması) vakalarında veya endometriozis için rekürrens (nüks) riski yüksek olan olgularda taze insan over dokusunun ototransplantasyonu tanımlanmıştır.
• Bir diğer önemli konu prematür over yetmezliği için artmış risktir. Şiddetli overyan endometriozisi olan kadınlarda sağlıklı over dokusunun kriyoprezervasyonu (dondurulması), özellikle nüks durumunda bir seçenektir.
• Kriyoprezerve over dokusunda mikroskobik endometriotik odaklar izlenirse, yazarlar, hastalığın nüksünü azaltmak için “folikül izolasyonundan sonra in vitro folikül matürasyonu” olarak isimlendirilen bir yöntem tanımlamışlardır.

Anahtar sonuçlar

• Endometriozis cerrahisi önemlidir: Yetersiz cerrahi rekürrens ile sonuçlanabilirken aşırı cerrahi over dokusunun destrüksiyonuna yol açabilir.
• Kistektomi ve ablatif cerrahiyi kombine eden bir teknik tanımlanmıştır. İlk önce kistektomi gerçekleştirilir, daha sonra rezidüel kist, hasarı önlemek için bir CO2 lazeri ile vaporize edilir (buharlaştırılır).
• Yazarların yakın zamanda yayınlanan bir başka yazısında overyan endometriozisli 52 hastada bu kombine teknik değerlendirildi.
• Ooforektomi ve konservatif tedavi sonrası rekürrens riski yüksek olduğunda over dokusunun ototransplantasyonu over rezervini korumak için bir seçenektir.
• Kadınlar prematür over yetmezliği riski altındaysa, embriyo kriyoprezervasyonu, oosit kriyoprezervasyonu ve over dokusu kriyoprezervasyonu gibi çeşitli seçenekler fertiliteyi koruyabilir.
• Bu tekniğin kullanımı ve başarısı, yaş ile birlikte fertilitede azalma olması nedeniyle, yaşa bağlıdır.
• Kriyoprezervasyon için korteksten elde edilen over dokusu hemen doku kültürü tabaklarına aktarılır ve daha sonra iki farklı teknikle yeniden implante edilir.

Özet

Endometrioziste birçok tedavi yöntemi olmasına rağmen, optimal tedavi henüz geliştirilmemiştir. Tedavinin amacı, ağrıyı azaltmak, fertiliteyi korumak ve iyileştirmek ve rekürrensi geciktirmektir.

Endometriozis cerrahisi sırasında over iskemi ve perfüzyon hasarı, klinisyenler tarafından dikkate alınması gereken önemli bir husustur. Endometriozis varlığına bağlı olarak over rezervi zaten azalmış olduğundan, cerrahi daha da dikkatli bir şekilde düşünülmelidir. Belçika’dan bir grup bilimadamı, Donnez ve arkadaşları, “Minerva Ginecologica” isimli dergide “Overyan endometriozis ve fertilitenin korunması: 2018’deki mücadele” başlıklı prospektif bir çalışma yayınladılar.

Yazarlar, endometriozis cerrahisi sırasında over hasarını minimalize etmek ve over rezervini korumak için geliştirdikleri teknikleri özetlediler. İlk teknik, eksizyonel ve ablatif cerrahinin kombinasyonudur. Over endometriozisi olan 52 hastayla yapılan çalışmalarında, 2-5. günde over hacmi ve AFS (antral folikül sayısı)’nin operasyon sonrası 6. haftada kontralateral (karşı) sağlıklı over ile benzer olduğunu bulmuşlardır.

Fertilitenin korunduğu ikinci teknik, ooforektomi yapıldığında veya yüksek rekürrens riski olduğunda endometriozisi olan hastalara taze insan over dokusunun ototransplantasyonudur. Bu teknikte, taze over dokusu, heterolateral (kontralateral=karşı taraf) overin dekortike medullasına veya overyan kan damarlarına yakın olan sağlıklı kontralateral overyan hilusun altına transplante edilebilir.

Prematür over yetmezliği riski olan kadınlarda, embriyo kriyoprezervasyonu, oosit kriyoprezervasyonu ve over dokusu kriyoprezervasyonu gibi çeşitli seçenekler fertilitenin korunması için mevcuttur. En etkili metot olarak embriyo kriyoprezervasyonu kabul edilse de, yazarlar endometriozisten etkilenen hastalar için sağlıklı over dokusunun kriyoprezervasyonunun iyi bir seçenek olduğunu önermektedir. Özellikle rekürrens (nüks) durumunda ve 35 yaş altındaki kadınlarda ümit verici bir yöntemdir. Kriyoprezerve doku, over hilusu altında overyan damarlar ve fimbriaya yakın oluşturulan peritoneal pencereye veya korteks çıkarıldıktan sonra kalan overin üzerine transplante edilir. Taze veya kriyoprezerve over dokusunda mikroskobik endometriotik odaklar varsa, bu dokunun reimplantasyonu çok düşük bir olasılıkta olsa da rekürrens ile sonuçlanabilir. Folikül izolasyonundan sonra in vitro folikül maturasyonu bu riski azaltmak için bir seçenektir.

“Overyan endometriozis spesifik bir durumdur ve bu şekilde tedavi edilmelidir” diye eklediler.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Işık SÖZEN

Anahtar Noktalar :

İleri endometriozisli 30’lu yaş infertil hastalarda yardımcı üreme teknolojisi tedavisi tercih edilmelidir.

Tüm infertil hastalar, bireysel risk faktörlerine göre sınıflandırılmalı ve ileri endometriozisli kadınlar dahil, yardımcı üreme teknolojisi (ART) açısından optimal tedaviye yönlendirilmelidir.

Çalışmanın Önemi:

İleri yaş endometriozisi olan infertil hastaların doğru değerlendirilmesi ve yönetimi, 30 yaş kadar genç olsalar bile, istenen kümülatif canlı doğum oranı için gereklidir.

Ne Yapıldı?:
Bu retrospektif çalışma, ileri endometriozisli infertil hastalarda yardımcı üreme teknolojisinin (ART) ve ART olmayan tedavinin etkinliğini karşılaştırmaktadır. 2000 – 2015 yılları arasında infertilite tedavileri, yardımlı veya yardımsız yöntemler ile yönetilen 1864 kadının tıbbi kayıtları gözden geçirildi. Veriler, endometriozis ile ilişkili semptomları ve semptomları içeren veritabanı kayıtlarından toplandı.
Tüm hastalar tedavi tipine göre iki gruba ayrıldı: non-ART (kontrollü ovaryan stimülasyon ve intrauterin stimülasyon dahil) ve IVF ve ICSI içeren ART; ve ileri endometriozis olarak sadece evre III ve IV skoru kabul edildi ve değerlendirildi. 

Anahtar Sonuçlar: ART olmayan tedavilerle tedavi edilen 1358 hastanın% 21.9’u ve ART tedavileri ile tedavi edilen 894 hastanın% 49.4’ü doğum yaptı. 

ART olmayan hastalarda tedavi edilen hastaların başarısı 12 ayda artmış, ART ile tedavi edilen hastalar ise 6 ay içinde gebe kalmıştır.

Hasta yaşı, geçmiş tedavi öyküsü,  fibroid ve ileri endometriozis, ART olmayan grupta infertilite tedavisinin sonuçlarını belirleyen önemli risk faktörleri olup ; yaş, uzun infertilite süresi ve azalan yumurtalık rezervi, ART grubunda kötü sonuçlarla ilişkili bulundu.Leiomyom ve ileri endometriozisin varlığının ART tedavisinin başarısını değiştirmemesi önemli bir bulguydu. 

Çalışmanın Sınırlılıkları:
Bu çalışmanın sınırlılıkları retrospektif olması, tedavi sayısının azlığı ve infertilite tedavi tiplerinin analiz edilememesi idi.

ÖZET:

Gelişmiş ülkelerdeki yaşam tarzı değişikliklerinden dolayı evlilik ve çocuk doğurma yaşları gecikmektedir. Sonuç olarak; ileri yaş,  ART ve ART dışı modalitelerden oluşan infertilite tedavilerinde önemli bir sorun haline gelmektedir. ART olmayan tedaviler arasında zamanlı cinsel ilişki ve/veya intrauterin inseminasyon (aşılama) ile birlikte hafif overyan stimülasyon bulunurken, ART tedavileri in vitro fertilizasyon (IVF) ve intrasitoplazmik sperm enjeksiyonundan (ICSI) oluşur. Tokyo’dan bir grup bilim adamı olan Isono ve arkadaşları, “Journal of Obstetrics and Gynecology” isimli dergide “Yardımcı olmayan üreme teknolojisi tedavisinin, 30’lu yaşlarında ileri endometriozisi olan infertil hastalarda sınırlı olabileceğini” belirten retrospektif bir çalışma yayınladı. Bu yazarlar, infertilite tedavilerinin sonuçlarını belirleyen önemli risk faktörlerini değerlendirmeyi amaçlamışlardır. Dahil edilen tüm hastalar tedavi tipine göre iki gruba ayrıldı. Hasta yaşı, geçmiş tedavi öyküsü, uterin fibroid ve ileri endometriozis, ART olmayan grupta infertilite tedavisinin sonuçlarını belirleyen önemli risk faktörleri olarak kabul edildi. Öte yandan, yaş, uzun infertilite süresi ve azalan yumurtalık rezervleri, ART grubunda kötü sonuçlarla ilişkili bulunmuştur. Yazarlar özellikle ileri endometriozis varlığı ile kümülatif canlı doğum oranı arasındaki ilişkiyi incelediler ve ileri yaşın ART grubunda infertilite tedavisi başarısı için önemli bir belirleyici olduğunu vurguladılar, ancak leiomyom varlığı ve ileri endometriozis ART tedavisinin başarısını değiştirmedi.  “Sonuçlarımız, infertilite hastalarına canlı doğum yapma olasılıkları ile ilgili doğru bilgi verebilir ve çeşitli risk faktörlerine göre sınıflandırmaları ile optimal tedaviyi seçmelerine yardımcı olabilir” diye eklediler.

Kaynak Site: endonews.com
Çeviren: Dr. Seher SARI